申込要领-my.docVIP

申 込 要 領 ◆ 申込方法　　ホームページから直接お申込みいただけます。? URL：http://www.my-kokoro.jp/ または、下記申込書（お一人につき１枚）に必要事項をご記入のうえ、FAX?郵便?E-mail（※注１）にてお送りください。 (未記入?不備がある場合受付が遅くなることがありますので、もれなくご記入願います。) ※注１　申込書をホームページよりダウンロードし、E-mailに添付してご送信ください。 ◆ 申 込 先　　明治安田こころの健康財団　講座係　　　 ＦＡＸ：０３－３５９０－７７０５ （番号をご確認のうえ送信願います） （照会先）　 〒171-0033　東京都豊島区高田3-19-10　 Ｅ-mail：moushikomi＠my-kokoro.jp （電話番号は表面に記載） ◆ 受 講 料　　３８,０００円　 /　再受講者２０,０００円（税込み） ◆ 送金方法　　お申込みと同時に受講料を下記口座へご送金ください。（送金手数料は各自でご負担願います） ① 郵便局ご利用の場合：郵便振替口座番号 ００１５０－０－５４２１０　　加入者名 明治安田こころの健康財団 講座係 ② 銀行ご利用の場合：みずほ銀行高田馬場支店 普通預金 №２４３８５７３　口座名義人　(財) 明治安田こころの健康財団 ■ 申込書の到着および受講料の着金をもって正規の受付とします。 ■ 送金者が受講者と異なる場合や２名分以上まとめてご送金の場合は、郵便振替用紙の通信欄に受講者名を明記願います。 ■ 送金控えは受講証が届くまで大切に保管願います。 受講可否のお知らせ等について ■ 定員になるまで先着順に受付し、開講１ヶ月前をめどに「受講証」をお送りしますが、それまでは特にご連絡はいたしません。ただし、不備等がある場合や締切り後のお申込みの場合は、直ちにご連絡いたします。 ■ 締切り後に送金された受講料は、着金確認後、返金させていただきます。 ■ 代理受講および受講証送付後の受講者の変更はできません。 ■ 受講を取消される場合は受講料前でもその旨をご連絡ください。 なお、今後の講座案内を個人宛に送付ご希望の場合、申込書の該当欄に「希望する」旨表示願います。 　 コード表 職 種 等 （「その他」の方はよろしければ通信欄に具体的にご記入ください） 01保育士　02教諭　03養護教諭　04教員　05医師　06看護師　07保健師　08心理?相談　09療法士 10 PSW　11 SW 12指導員　13司法　14学生　16大学院生　17介護　18助産師　99その他（　　　　　　） 申込経路 （この講座を何で お知りになりましたか） 01個人宛DM 　　02職場案内　　03紹介　　05他セミナー　　06共催?後援団体　　07ホームページ 08新聞　　09相談センター　　10 E-mail　　99その他 　? ? ? ? 線 こころの臨床?専門講座３「ロールシャッハ解釈法（片口法）?初級コース」申込書 （ 講座 No.１７１０３） 【太枠内は必ずご記入ください】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 フリガナ 性別 （○印） 登録No. (初めての場合は不要） 財　団 使用欄 氏　　名 男 Ｄ 女 受講証送付先 （登録先）：自宅?勤務先いずれかをご指定ください ※○印をつけてください 〒 ↓住所が勤務先の場合は必ず会社?団体名、部署名もご記入ください 住所 自　宅 勤務先 連絡先： 日中に必ずご連絡ができる複数の方法をご記入ください 電話番号 自　宅 　　　　 受講証送付先を自宅にされ連絡先に勤務先の電話?FAXを ご記入の時は必ず会社?団体名、部署名等をご記入ください　　　 勤務先 ＦＡＸ 自　宅 団体名、 部署名等 勤務先 携帯電話 E-mail ■本講座の関係者（講師、共催団体等）に氏名?性別?職種? 住所（市区町村まで）?勤務先の情報提供をご承諾ください いずれかに○印 をつけてください 承諾する 承諾しない 上記『コード表』の中から該当するコードを１つ選び、それぞれご記入ください ? 職　種　等 申込経路 ■再受講者は○印をつけて、受講年度を記入してください ? 前回受講年度 ? 年度 送金日（予定日） 　年 月 日 送金額 円　 ＊個人宛講座案内について、いずれかに○印をつけてください ? １．E-mailで希望する　 ２．DMで希望する　 ３．