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様式５—１ 歯科審美領域における臨床症例の歯科技工記録
申請者氏名 大坂 太郎 印
技工依頼歯科医師氏名 ○○ ○○ 印
２００６年 5 月 5 日 提出
臨床症例報告のタイトル
申請分野 歯冠修復?有床義歯?インプラント?矯正 技工依頼日 ２００２年 ５月 １５日
患者名（イニシャル表示） 性 別 男 ? 女 年齢 ５７歳
技工依頼
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