后路腰椎间盘镜椎间盘髓核摘除术知情同意书DINGGAO.doc

济南市民族医院 微创后路腰椎间盘髓核摘除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。 如果不治疗，可以发展为严重的、不可逆转的感觉、运动障碍、甚至高位截瘫风险。 手术方式：微创经皮穿刺 手术目的：解除神经压迫，微创后路腰椎间盘髓核摘除术只能尽最大努力解除导致神经受压、功能减损的压迫因素，不能修复神经功能。患者预后同脊髓、神经受压时间、程度是否合并脊髓神经变性、坏死等因素有直接和决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下微创后路腰椎间盘髓核摘除术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可共同讨论有关我手术的具体内容和特殊的问题。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 患者存在神经压迫严重、病程长等不利因素，（如手术前出现马尾综合症临床表现，手术后二便功能很难恢复），术后腰腿痛和麻木不能恢复或恢复不良。术后下肢功能例如感觉、运动功能恢复不良。甚至暂时加重。 如症状不能解除根据医师评估，可能有必要行腰椎后路切开手术。 康复为患者疾患的不可缺少的治疗步骤，手术后患者需要较长时间康复治疗。患方应在医方通知可以出院后，联系康复医院或实施家庭康复。 5） 术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克甚至危及生命。 6） 椎管内血肿形成，出现相应后果；脊髓或神经根受压而致暂时性感觉、运动功能丧失。 7）椎管及椎间隙感染，而导致持续长久的震动痛。 8） 患者不能配合手术治疗，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施，以及必要的术前预防措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日