验收自检报告有机房参考模版.docVIP

出厂编号： 安装/改造/修理施工自检报告书 —曳引驱动电梯（有机房） 项目名称： 填写小区（工厂、私人业主）名称 设备位置：X号楼X单元X梯（直接填写本项目下的电梯位置即可） 设备名称： 《特种设备目录》中的品种一栏 设备类型： 《特种设备目录》中的类别一栏 施工类别： ?安装 □改造 □修理 施工单位： 填写安装单位全称 (盖章，公章) 自检单位：填写制造单位全称 (盖章，公章或者与合格证上一致的质检章) 自检日期： 年 月 日（此日期在“竣工日期之前”） 注：（1.使用前删除本颜色字迹，然后如实填写！ 2.建议双面打印本记录，打印时注意排版！ 3.本报告中的数据，要保证前文后表一致性并且与实际相符！） （填写安装单位名称） XX公司制 说 明 1、本报告书是根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 （TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求所制作的标准格式范本，且我单位使用本格式范本作为自检报告使用。 2、本报告书适用