合理使用抗菌药物 - 南通第三人民医院.ppt

合理使用抗菌药物 韩旭东 南通市第三人民医院 重症医学科 目录 WHO合理用药定义 合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。 合理处方必须符合下列标准 (1)适当的适应证：处方药物的决定完全符合医学原理,且该药物治疗是安全有效的； (2)适当的药物：药物的选择是基于有效性、安全性、经济性考虑； (3)适当的患者：患者无用药禁忌证、发生不良反应的可能性最小、患者能接受该药； (4)适当的信息：给患者提供与其疾病和药物相关的、准确、重要和清楚的信息； (5)适当的观察：应该恰当地观察预料中的意外和药物作用。 抗菌药物合理使用 有指针 安全 有效 工欲善其事，必先利其器 常用抗菌药物-特点 常用抗菌药物 青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 大环内酯类 其他 常用抗菌药物特点-青霉素类 繁殖期杀菌剂 水溶性好，组织分布广 毒低 对敏感菌感染疗效肯定 价廉 诱导耐药低 青霉素类临床常用药物 天然青霉素：高效，主要针对球菌。 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林 氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度 对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效 头孢菌素特点 具有青霉素类优良属性 广谱，覆盖常见致病菌 耐酶、耐酸 过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差 头孢菌素类临床常用药物特点 一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。 二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。 三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。 头孢他定 ：抗绿脓，耐酶，入脑。 头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。 头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。 四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。 氨基糖苷类 静止期杀菌剂 浓度依赖性抗生素 PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-8h 不需作过敏试验 不同程度的耳、肾毒性 不作为一线药物使用 作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物 氨基糖甙类常用抗菌药物 异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。 妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。 林可霉素类 抗G＋，－，抗厌氧菌。 克林优于林可。 抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染： *血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低 氟喹诺酮类 广谱：G－为主，耐药菌，不典型病原体 杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)长，半衰期长 口服生物利用度较高，分布广 胞内穿透力强 作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 细菌耐药快，交叉耐药 喹诺酮类常用抗菌药物 尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均未超过环丙沙星。对除艰难梭菌以为的厌氧菌有效 耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。 对糖代谢紊乱和QT延长者应慎用。 MPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。 大环内酯类 常用抗MRSA药物特点 去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。 替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。 夫西地酸：对MRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。 利奈唑胺：对MRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。 达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染 替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。 磷霉素 化学合成类药物，分子小 与其他抗生素协同作用 组织分布好：蛋白结合率低，入CSF 谱广，对常见致病菌具良好作用 毒性低 肝肾功能不全者安全使用 价廉 磺胺药 肺孢子虫感染的首选用药 用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染 皮疹、黄疸和肝脏毒性 硝唑咪唑类 对厌氧菌具有较强抗菌活性 口服可用于治疗幽门螺杆菌 艰难梭菌感染 重视病原学 如何选用抗菌药物- 病原学考量 重视病原体检查 每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。 病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。 准确的检测是确定治疗方案的基础。 标本取材不佳，检验结果几乎无意义. 区分致病菌和定植菌。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。 标本采集的注意点 尽量在抗菌药物使用前采集。 准确从感染部位采集，避免污染。 注意采集时间。 标本足量。 采用合适的器具运送标本。 提高病原菌分离阳性率 革兰阳性球菌——血平板 革兰阴性杆菌——伊红亚甲蓝 嗜血杆菌——添加X