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兰州理工大学家庭经济困难学生档案 学院： 石油化工学院 专业： 环境工程 年级： 三 姓名： 谢平 经济困难等级： 兰州理工大学家庭经济困难学生认定申请表 填写说明： 1、申请人务必真实、完整地填写此表，如有不实则取消学生的申请资格。 2、此表作为学校认定学生家庭经济困难程度的主要依据之一，并录入学生经济困难档案。 3、学生上交此表时，应同时出具家庭经济困难状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府出具）。 1基本信息 学号： 学生姓名： 谢平 性别： 女 民族： 汉族 出生年月：1988 年 12 月 所在学院： 石油化工学院 专业： 环境工程 年级： 2010级 家庭详细通讯地址： 山西省山阴县玉井镇千井村 邮政编码： 0349 家庭电话： 学生家庭所在地（街道或村委会）联系电话： 2家庭基本情况 姓名 称谓 年龄 所在单位 职务/工作 收入情况 谢金元 父亲 55 农民 胡政风 母亲 51 农民 如家庭成员有残疾、下岗、失业等情况者，应出具相关部门的证件，并提供复印件。 3家庭收入情况 工薪收入（含家庭其它成员打工收入） 家庭成员工资收入总合： 20000 元/年（含工资、奖金、退休金、养老金等） 家庭个体经营总收入： 500 元/年 家庭成员社会最低保障总合： 40000 元/年 农业收入 家庭田地总面积： 20 （亩） 其中：水田 0 亩；旱地 10 亩 山地 10 亩；盐碱地 亩 家庭农作物种类： 土豆 麦子 谷子 家庭经济作物种类： 麦子 家庭农业年总收入： 10000 元/年 家庭副业年总收入： 10000 元/年（包含渔业、畜牧业、林业、药材、家禽类等） 其他收入：家庭成员外出打工年收入 元/年 4家庭财产情况 家庭当前储蓄金额： 0 元（包含银行存款、基金、股票、证券等） 家庭当前负债金额： 5000 元 负债原因说明： 上大学向别人借的 5家庭支出情况 家庭农业支出金额： 1000 元（包含化肥、农药、种子等农业生产材料） 家庭成员教育支出情况（含本人） 单位：元/年·人 姓 名 称谓 就读学校和年级 学费和住宿费 学习和生活费用 谢平 女儿 兰州理工大学 5600 4000 总 计 家庭成员因长期患病支出情况（含本人） 单位：元/年·人 姓 名 称谓 患病名称 公费医疗或可报销费用 家庭平均每年承担的医疗费用 家庭目前累计已经支付的医疗费 胡改风 母亲 甲状腺肿大 0 10000 100000 总计 申请人声明： 本人所填各种信息真实、准确，如有不实愿承担相应责任。 申请人签字： 日期： 6 认定意见 年级评议小组认定意见： 经年级评议小组民主评议，初步确认该生为： A