常用基本公卫健康教育表格.docVIP

贵州省健康教育服务资料 附表1 ＿＿＿＿ 辖 区 概 况 填表人： 填表时间： 辖区名称： 详细地址： 邮编： 辖区）负责人： 联系电话： 辖区健康教育工作人员数： 健康教育负责人： 年龄： 专业： 学历： 职务： 部门： 电话： 手机： 辖区人口数： 辖区居民户数： 辖区居民疾病谱： 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 辖区居民死亡病因 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10、 65岁以上人口： 高血压人口： 2型糖尿病人口： 重性精神病人口： 0-6岁人口： 孕产妇数量： 辖区内共有幼儿园数： 辖区卫生服务站（村卫生室）数： 其他： 贵州省健康教育服务资料 附表2 健康教育设施设备一览表 单位名称： 填表日期： 序号 宣传器材名称 型号 数量 价值 负责人 目前设备状况 　1 　 　 　 　 　 　 　2 　 　 　 　 　 　 　3 　 　 　 　 　 　 　4 　 　 　 　 　 　 　5 　 　 　 　 　 　 　6 　 　 　 　 　 　 　7 　 　 　 　 　 　 　8 　 　 　 　 　 　 　9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。 2、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。 贵州省健康教育服务资料 附表3 健康教育工作者名单 单位名称： 填表时间 姓 名 性别 出 生 年 月 学历 职 称 专业 专（兼）职 现任 职务 电 话 贵州省健康教育服务资料 附表4 健康教育工作制度登记表 单位名称： 填表时间： 序号 时间 内 容 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 说明：1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。 2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。 贵州省健康教育服务资料 附表5 健康教育会议记录 单位名称： 时 间 地点 会议主持 会议主题 会议记录 参加人员 内容摘要： 贵州省健康教育服务资料 附表6 健康教育宣传资料发放记录表 单位名称： 资 料 名 称 数 量 分发何处 分发日期 签 名 收到 发放