特种设备安全管理人员考核申请表JYKS017.doc

特种设备安全管理人员考核申请表（JY-KS-017） 姓 名 性 别 贴最近二寸 半身照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 特种设备安全管理 申请考核 作业项目 （代号） □A3—锅炉压力容器压力管道管理 □A4—电梯管理 □A5—起重机械管理 □A8—场（厂）内专用机动车辆管理 聘用单位 单位联系人 单位地址 _________乡镇（街道） 联系电话 是否委托考试机构申请办理领证手续： □ 是 □ 否 工作简历 自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理人员相关实习工作。 安全教育培训和培训情况 该申请人已有______年以上申请项目的实习经历。 该申请人经过安全教育和培训，具有______年以上申请项目的相关管理经历。 （公 章） 年 月 日 相关材料 □ 身份证 （复印件，1份）年满二十周岁以上，六十周岁以下 □ 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份） □ 高中以上（含高中）毕业证书（复印件）或有学历证明（1份） □ 安全教育和培训证明（1份） □ 实习证明（1份） □ 体检报告（1份） □ 其他 声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备安全管理人员考核记录表（续） 培训班 序号 培训时间 理论 考试时间 理论 考试成绩 实践 考试时间 实践 考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见 签章 年 月 日 以 下 由 检 查 医 院 填 写 身 体 状 况 身高 视 力 左 右 检查医院意见： 年 月 日（盖章） 辨色 视 力 左 右 血压 心 肺 眩晕症 癫痫 精神病 突发性昏厥 其它疾病及缺陷 医生签章