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特种设备安全管理人员考核申请表(JY-KS-017)
姓 名 性 别
贴最近二寸
半身照片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核
作业种类 特种设备安全管理 申请考核
作业项目
(代号) □A3—锅炉压力容器压力管道管理
□A4—电梯管理 □A5—起重机械管理
□A8—场(厂)内专用机动车辆管理 聘用单位 单位联系人 单位地址 _________乡镇(街道) 联系电话 是否委托考试机构申请办理领证手续: □ 是 □ 否 工作简历
自_____年_____月至今在本单位从事________安全管理人员相关实习工作。
安全教育培训和培训情况
该申请人已有______年以上申请项目的实习经历。
该申请人经过安全教育和培训,具有______年以上申请项目的相关管理经历。
(公 章)
年 月 日
相关材料 □ 身份证 (复印件,1份)年满二十周岁以上,六十周岁以下
□ 照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片2份)
□ 高中以上(含高中)毕业证书(复印件)或有学历证明(1份)
□ 安全教育和培训证明(1份)
□ 实习证明(1份)
□ 体检报告(1份)
□ 其他
声明:本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字): 日期: 注:“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。
特种设备安全管理人员考核记录表(续)
培训班
序号 培训时间 理论
考试时间 理论
考试成绩 实践
考试时间 实践
考试成绩 证书编号 特种设备安全检查监察部门意见
签章
年 月 日 以 下 由 检 查 医 院 填 写
身
体
状
况
身高
视
力
左 右 检查医院意见:
年 月 日(盖章)
辨色
视
力
左 右
血压
心
肺
眩晕症
癫痫
精神病
突发性昏厥
其它疾病及缺陷
医生签章
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