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县级局接收 申请编号 接收日期 烟花爆竹经营（零售） 布点资格申请书 申请布点单位名称 申请人 联系电话 经办人 联系电话 申请日期 年 月 日 广西壮族自治区安全生产监督管理局制样 填写说明 1、烟花爆竹零售经营者申请经营布点资格填写本申请书。 2、本申请书一式三份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 3、申请书封面“接收编号”、“接收日期”由县级安全生产监督管理部门填写。 4、“经办人”是指申请烟花爆竹零售经营布点资格的单位指定的办理申请事宜的人员； 5、 申请书与营业执照所载的事项相同的，按营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发营业执照的工商行政管理部门的全称； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字［1998］200号）的规定填写。 6、申请单位主要负责人应用签字笔在“申请单位承诺’栏内的“主要负责人（签字）”处签字。 申请单位 名称 申请人 注册地址 邮政编码 经济类型 注册资本 联系电话 传 真 工商注册号 登记日期 登记机关 申请单位计划事项 拟用经营场所 地 址 所有权 自有[ ] 租赁[ ] 承包[ ] 面积 [ ]平方米 是否实行专店或者专柜、专人销售 专店[ ] 专柜[ ] 专人销售[ ] 申请单位承诺 主要负责人(签名) 年 月 日 县级安全 生产监管 部门意见 （章） 年 月 日