曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表一.docVIP

曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表(一) 编号： 姓 名 性 别 年龄 半寸近照 彩色免冠 单位名称 医保卡号 已认定病种 电话 申报病种 选定医院 病史陈述 申报人签名： 年 月 日 检查诊断意见 主治医师签名： 年 月 日 医院审核意见 负责人： 医院公章 ： 年 月 日 所在单位意见 负责人： 单位公章： 年 月 日 注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写。特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。 曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表（二） 编号： 姓 名 性 别 年龄 单位名称 医保卡号 家庭住址 电 话 认定病种 专家认定意见 签名： 年 月 日 认定 结论 根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究， 同志自201 年 月 日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。 年 月 日 说明：本表用钢笔填写，认定结论存档 。