湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员.docVIP

湛江市城镇职工基本医疗保险参保人员 门诊特定病种申请表 姓名 性别 年龄 人员类别 □在职 □退休 单位名称 申请人 联系电话 身份证号码 病历所属 医院 选择就诊 定点医院 住院号 申请病种 名称 □高血压病（2级及以上并伴有心、脑、肾、血管损害) □心脏病（心功能不全Ⅱ级 及以上） □糖尿病（并发心、脑、肾等器官功能损害 ） □慢性阻塞性肺疾病（中 度及中度以上） □慢性病毒性肝炎（活动期） □肝硬化 □中风后遗症 □ 地中海或海洋性贫血 □慢性再生障碍性贫血 □精神分裂症、分裂情感性障碍、 持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发 育迟滞伴发精神障碍 □帕金森氏综合症 □肺结核 □类风湿性关节炎 □系 统性红斑狼疮 □血友病 □甲状腺功能亢进（放射治疗） □慢性肾功能衰竭（药 物治疗） □恶性肿瘤（非放化疗） □白血病 □慢性肾小球肾炎 □癫痫(需 要长期服药) □恶性肿瘤（放、化疗治疗） □慢性肾衰竭（透析治疗） □器 官移植术后抗排异治疗 打“√” 申请资料 □住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱） □实验室检查单 □特殊检查单 打“√” 社保局专家库专家初审意见 签名： 年 月 日 社保局专家库专家复核意见 签名： 年 月 日 社保局审批意见 科长签名： 年 月 日 说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。 2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。 3、申请恶性肿瘤放、化疗，要提供医院开具的近期（即一个月内）门诊放、化疗的疾病诊断证明书。