类似DRGS分组付费方式对我院管理的影响.DOC

按病种付费方式对我院管理的影响 占伊扬 丁海霞 万彬 按病种付费作为一种医保支付方式，其在控制医疗费用上涨方面具有明显作用，不仅能合理地调整医疗服务的患者、保方、医方三方的关系，使有限的卫生资源得以充分发挥作用，也是目前对特定病种费用控制最有效、较科学的一类支付方式。南京市医保于2015年11月1日正式对13个病组进行按病种付费。本文将详细介绍此类支付方式对医院管理产生的作用。 1 南京市社保中心按病种付费介绍 与常规的单病种付费一样，按病种付费病种群的确定也是以疾病诊断临床路径明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定为原则，并根据手术项目物价编码对病种进行自动识别，纳入病种付费结算；与单病种付费不同的是，此次支付方式改革具备以下特点： 首先，以不同的手术方式进行病种分组，同一疾病下分组不同，支付定额也不同；其次，考虑到患者个人需求的不同，不包含自理费用（即个人自付比例100%的项目）；第三，考虑到高值耗材选择不同，未将其纳入定额指标；第四，考虑到合并症、并发症，对于费用超过定额标准40%的，经审核确实属于合并症、并发症导致的，则自动退出病种组。 表1 病种名称及支付标准 病种名称及手术方式 三级医院费用标准（不含自理） 二级医院费用标准（不含自理） 备注 腹股沟疝修补术 开放式单侧 6,750.00 5,000.00 补片除外 开放式双侧 8,750.00 6,500.00 补片除外 腹腔镜单侧 8,750.00 6,500.00 补片除外 腹腔镜双侧 10,750.00 8,000.00 补片除外 阑尾切除术 开放式 9,050.00 6,700.00 腹腔镜 11,050.00 8,200.00 甲状腺良性肿瘤切除术 开放式 12,650.00 腹腔镜 14,650.00 经腹腔镜胆囊切除术 14,150.00 10,600.00 白内障摘除术 单侧 4,400.00 3,700.00 晶体除外 双侧 6,900.00 5,900.00 晶体除外 冠状动脉支架置入术 一个支架 28,850.00 支架除外 二个支架 33,350.00 支架除外 三个支架及以上 37,850.00 支架除外 冠状动脉造影术 10,150.00 慢径、旁道消融术 23,400.00 髋关节置换 单髋 20,750.00 髋关节材料除外 膝关节置换术 18,000.00 膝关节材料除外 良性前列腺增生切除术 20,200.00 子宫良性肿瘤切除术 非腔镜 9,700.00 7,300.00 腔镜 11,700.00 8,800.00 卵巢良性肿瘤 腔镜单侧 11,150.00 8,300.00 腔镜双侧 12,650.00 9,400.00 D25.902）、老年性白内障（诊断编码H25）两种病种组为例研究。 2.1 促进医院加强对病种组成本的管理 新的病种组支付方式确定后，医院财务管理部门利用全成本核算系统，重点对病种组付费的2012-2015年10月的病种成本构成分析，找出病种费用控制的重点。 2.1.1 病种组四年成本对比 ① 子宫良性肌瘤（诊断编码D25.902） 图1显示，2012-2014年病种成本上涨幅度约为8个百分点，2014-2015年病种成本控制较好，约上涨2个百分点。其中，人员经费、卫生材料费、药品费为主要构成成本，人员经费成本控制较好；卫生材料费上涨幅度明显，2015年，卫生材料费成本已经超过人员经费成本，亟需采取必要的管理措施，降低卫生材料成本，卫生材料费是该病种成本控制的重点。 图1 2012-2015年子宫平滑肌瘤病种单位成本变化情况 ② 老年性白内障（诊断编码H25.901） 图2显示，2012-2014年病种成本呈上涨趋势，2015年病种成本下降幅度明显，达到近30%的降幅。主要原因是2015年我院逐步实行了老年白内障的日间手术，配合较完善的临床路径，病人的费用显著降低，床位周转率也得到提升。在病种成本构成中卫生材料费、人员经费、药品费为主要构成成本，其中卫生材料费是成本控制的重点内容；同时提示医院可以通过适当扩大开展日间手术的范围，来降低医院的病种成本。 图2 2012-2015年 老年性白内障病种单位成本变化情况 2.1.2 2015年1-10月五种病种成本与实际收入构成内容对比 ① 子宫平滑肌瘤（诊断编码D25.902） 从成本构成看，图3显示，该病种成本构成中，卫生材料费占比较高，达到33%；其次为人员经费，达到30%；第三位则是药品成本费用，达到了19%。从费