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车辆维修履历查询申请／授权书申请日期 - HINO
(商用車用)
車輛維修履歷查詢申請／授權書 申請日期：
委任人（即原車
身分證編號 電話
主）姓名
地 址 簽章
申 請 車 號
代理人（受任
身分證編號 電話
人 ） 姓 名
地 址 簽章
□ 查詢前次回廠之里程數及日期 費用：新台幣（下同）231 元
□ 查詢申請車號之所有維修履歷明細資料 費用：462 元
申 請 項 目
□ 查詢申請車號之所有維修履歷明細資料 費用：462 元加上維修資料列印費用
10 元/一筆
1.代理人身分證正本（查驗後退還）及影本
2. 委任人（原車主）身分證影本
（委任人為法人時，應有公司大小章用印）
應 備 證 件
3. 汽車行車執照正本（查驗後退還）及影本
4.車輛維修履歷查詢申請／授權書正本
5. 代理人切結書正本
□ 查詢前次回廠之里程數及日期
辦 理 情 形
□ 查詢維修明細資料 承辦人核章
（承辦人填寫）
□ 列印維修紀錄工單
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委 任 （ 授 權 ） 書
委任（授權）人＿＿＿＿＿＿＿＿為依個人資料保護法第 3 條規定申辦上列查詢資料，因事無法親
自辦理，特委託受任（被授權）人＿＿＿＿＿＿＿先生（女士）代為處理，委任人特立委任（授權）
書為憑，如有不實，願負一切法律責任。委任人並瞭解車輛維修履歷僅為現場維修記錄，未經擔保
零誤差與完整性，僅供參考，委任人並得依個人資料保護法請求更正與補充。
(原車主)
委任（授權）人姓名：
委任（授權）人身分證編號：
(代理人)
受任（被授權）人姓名：
受任（被授權）人身分證編號：
中 華 民 國 年 月 日
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