东京都福祉保健局.PDFVIP

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律(感染症法)第1 2条の規定 により､医師は､結核と診断した場合は､直ちに最寄りの保健所に届け出てください｡ 区分 ・ﾘ訷 をしてくださいo ②｢結核発生届｣(別記様式2-2)に必要事 項を記入し､FAXしてくださいo(裏面をコピ -してお使いください○) 電話通報してくださいo ひまわり医療機関専用ダイヤル *平日は17時15分から翌日8時30分まで *休日は24時間 ②併せて､｢結核発生届｣(別記様式2-2)に 必要事項を記入し､最寄りの保健所にFAXL てください○(裏面をコピーしてお使いくださいo) このリーフレットは､感染症対策課ホームページからもダウンロードできますo ▼東京都福祉保健局 別記様式2-2 結　　核　　発　　生　　届 東京都知事( 感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第1 2条等l項(南条 特別区長( 殿第6項において準用する場合を含む｡ )の規定により､以下のとおり届け出る｡い さ だ く て っ 行 に ち 直 後 断 診 は 出 届 の こ 保健所政令市長　く 報告年月日　平成　　年　　月　　　日 医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　(署名又は記名押印のこと) 従事する病院(料) 上記病院･診療所( 電話番号(※)　　　(　　　　　) (※病院･診療所に従事していない医昧lLあってrま､その住所･電話番号を記載) 1　診断(検案)した者(死体)の類型 i)患者(確定例) 2,認諾3)疑似症患者　4)感染症死亡者の死体　5)感染症死亡疑い者 6当該者職業(具体 2　当該者氏名(ふりがな) 4　生年月日 5診断時の年齢(0歳は月齢) 年　　月　　　日l　　　歳 電話(　　　) 1 0　保護者住所　　(9､ 1 0は患者が未成年の場合のみ記入) 電話(　　　) 18　感染原因･感染経路･感染地域 11■･せき　･たん　　｡発熱　･胸痛　　･呼吸国費隻 感染原因･感染経路　(確定･推定) 1飛沫核･飛沫感染　(感染源の種類･状況) 莞巳:蓋7)(塗抹検査(_盲T. 法 方 断 診 検体･略疲･その他( 〔 2)培養検査　　　一　　十 (　　　　個)　検査中 2　その他( 検体　喧疲･その他( 3)核酸増幅法　　-　　+　　未実施 (多　感染地域　　(確定･推定) 体　　検体=噂疲･その他(