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《思维与沟通》实习汇报 T2009171 王六凤 案例简介 患者，女，45岁，十年前发现左乳有一小肿块约1cm*1cm大小身体无其他不适未与重视，因前一月发现肿块明显肿大6cm*5cm并有刺痛遂就诊于当地县医院，县医院建议住院检查后行手术治疗，家人建议到大医院检查于是就诊于我院乳腺外科门诊，拟诊断为：左乳肿块。门诊收治入院，入院生命体征T:36.2 P:76次|分 R：16次|分 BP：120|70mmHg 一般体格检查：皮肤黏膜未见黄染，腋窝淋巴结未触及肿大，肝脾未触及肿大，无压痛、反跳痛，四肢正常。 沟通要素 时间 2010 11 21 15：00 （入院后的第一天） 参与人物 患者、患者妹妹、护士 沟通情境 患者坐床上，表情忧郁，妹妹坐床旁。护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 信息来源 病历；□医生；患者本人；家属 沟通时长 20 min 沟通方式 利用治疗护理间隙沟通沟通内容 沟通内容 1、姓名代码 WCL 2、年龄 45岁 3、 性别 女 4、婚姻状况 已婚 5、文化程度 小学 6、 职业 个体户 沟通内容 7、家庭主要成员及职业 丈夫（农民）、女儿（在读初三）、儿子（在读初一） 8、家庭所在地 县城 9、 经济负担大□；中√ ；小□ 10、住院期间主要陪护人员 妹妹 （丈夫在外做生意） 11、预约下次沟通时间：2010 11 22 15：00 （入院后的第二天） 患者对护士的信任度评估 ( 5 ) 1 2 3 4 5 非常不信任 非常信任 患者与护士的合作程度 ( 5 ) 1 2 3 4 5 非常不合作 非常合作 沟通过程（略）： 护士自我介绍，了解患者一般信息，建立与患者之间的信任。 自我小结 本阶段沟通很顺利，由于患者是安庆人说话时安庆口音较重，在交谈的过程中问到患者的家庭所在地时发现跟我老家很近，所以很快建立友好的关系，因此患者对护士没有采取防备心理，很配合，对于提出的问题能够认真地思考并给予交流，顺利地评估到患者所存在的问题。 沟通要素 1、时间 2010 11 22 15：00 （入院后的第二天） 2、参与人物 患者、护士 3、沟通情境：患者坐床旁，护士站床边。同病房无探视人员，病房无正在进行的检查、治疗及护理操作，噪音较小。 4、评估信息来源 √病历；□医生；√患者本人；√家属 5、沟通时长 20 min 沟通要素 家庭社会支持及患者应对方式的评估：通过一般性沟通了解到患者家人对患者的病情非常关注，对手术治疗给与极大支持，患者本人对手术治疗持积极态度 沟通内容 1、医疗诊断:左乳肿块 2、目前治疗方案：完善术前相关检查 3、既往史:无 4、家族史: 无 5、目前辅助检查：生化、凝血常规、血常规、输血常规、心电图、胸片 6、主要照顾者 妹妹 沟通主题 患者的心理状态对疾病的态度 及对手术的认知 沟通提纲 通过交谈了解患者的心理状况 明确术前检查的意义 了解手术治疗对疾病的意义； 主题分析 沟通理论 根据患者目前的情绪特点及思维方式，拟以认知行为治疗作为本次沟通的理论依据。 沟通过程 护士：吴大姐，在干什么呢？ 患者：哦，没干嘛，在想问题。 护士：那在想些什么呢？不妨告诉我听听。 患者：我在想我以前发现到现在都有十年了，以前要早看就好了，现在也不知道情况怎样到底是不是良性的，医生告诉我说如术中做快速病理检查看结果怎样如果是恶性的还要做大手术呢，想想好害怕 护士：有病就要看的，现在都来医院了就不要那么担心了，医生已经在给你做术前检查了，等检查结果出来就能做手术了，做过手术就能解除病痛了呀 患者：也是哦，对了，我就做个手术为什么要做那么多的化验呢？ 护士：做手术之前要对你全身情况做个检查以确保手术中你的安全 患者：哦，那好的，就在等检查结果了 沟通过程 护士：那你这次是因为什么来医院看的呢？ 患者：上个月我发现包好像长大了。 护士：哦，那你当时怎么没来医院呢？ 患者：当时店里生意很忙，老公在外做生意不在家我也走不开，