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103 学年度财团法人感恩社会福利基金会 - 辅世慈善基金会
財團法人臺北市輔世慈善基金會
勵學金申請表
個案編號(本會填寫):
填表日期(申請人填寫):民國 年 月 日( 學年度第 學期)
申 請
人
資
料 姓名 性別 □男□女 出生日期 年 月 日 請貼二吋
半年內之相片 身份證字號 E-mail 電話 手機 戶籍
地址
電話 通訊
地址 同戶籍地址
申
請
類
別 大學(專)
高中(職)
中學
小學 就
讀
學
校 科系 班級 年
班 成
績 分數 學業 操行 體育 得獎紀錄 是否曾獲
本勵學金 □是否是否領有其他公費及獎助學金是否 家庭成員
及
經濟狀況 稱謂 姓名 現況 教育程度 職業 服務單位 職稱 存 歿 父 母 1.家庭全戶總人數合計 人全年收入約 元自有住屋,在外租屋,每月租金 元
是否工讀是,每月 元否
是否申請就學貸款:是 否 檢附證明及文件申請文件無論審查通過與否, 審查確認 (請於□中打勾)
※本欄由本會填寫
1 自傳(以A4紙張繕打或手寫,紙張請雙面使用)生涯規劃。 2 申請人個人資料使用事項告知暨同意書。 3 最近一學期成績單一份。 4 學籍證明文件:在學證明或。 5 近三個月內全戶戶籍謄本(影本)。 6 家庭狀況證明低收入戶、中低收入戶證明(戶籍所在地之地方政府核發)。清寒證明(三個月內區公所社會課或村里長所發)。家庭發生災難或變故證明。特殊境遇家庭證明或說明文件。家庭所得證明,例如:實際共同生活人口最近一年國稅局開立之全戶所得及三個月內財產清單。 7 清晰銀行或郵局帳戶封面影本(加蓋印章簽名) 8 其他證明文件。 訪談安排 所有申請案均需經過本會訪談以深入了解申請人需求並進行評估。如為經由校方彙總提出申請者訪談將由學校統一安排進行;若為個人申請則將另行聯繫合適之訪談時間。為配合個別申請人需求請勾選以下選項以利本會進行妥善安排。
□視雙方方便時間於聯繫時彈性安排
□請依下列固定時段優先安排,如:每周二下午2:00-4:00或每周六上午8:00-12:00等
1.第一優先時間:
2.第二優先時間: □以上所填資料本人已確認詳實無誤,並同意基金會基於評估審核之必要與本人約定時間進行訪談,如獲通知面談而未出席,本人同意自動放棄申請。
申請人簽署:
※如為代理人代為提出申請請加填以下資料
代理人姓名: 與申請人關係:
聯繫方式: (電話) (手機)
(電子郵件)
財團法人臺北市輔世慈善基金會
勵學金申請人自傳
申請人姓名: 日期: 年 月 日
(內容以敘述家境、現況、及未來規劃為主 姓名 服務學校/職稱 任教年資 年 聯絡方式 學校電話 ( ) - 分機 手機 通訊地址 E-MAIL 與申請人關係 導師 □組長/主任 □其他(請敘明) 學生日常表現 本學期是否有曠課 否 有(請敘明) 本學期有無擔任幹部或參加社團 否 有(請敘明) 本學期是否學習認真 否 有(請敘明) 本學期是否有懲罰紀錄 否 有(請敘明) 本學期是否有獲獎紀錄 否 有(請敘明) 本學期是否全勤 否 有(請敘明) 是否曾對該學生進行家庭拜訪: 否 有 推薦原因:
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