射源诊疗技术和医用辐射机构许可申请表.DOC

申请书示范文本 文本1 建设项目卫生审查申请书 （示范文本） NoY 01 项 目 名 称 数字减影血管造影X线机（DSA） 机房改建 申 请 单 位 XXXXXX医院 申 请 日 期 二OO七年七月五日 中华人民共和国卫生部制 卫生设施： 我院于2006年获自治区卫生厅“数字减影血管造影X线机（DSA）配置许可证”。拟于今年下半年购买数字减影血管造影X线机（DSA）一台。机房（改建）防护设施如下： 1、 扫描室安装2台抽风机排风，2、 排出有害气体； 3、 墙壁四周：340mm红砖＋15mm硫酸钡混凝土涂料防护（详见装修设计图），4、 防护效果3mm铅当量； 5、 上、下楼板：浇注钢筋混凝土＋贴瓷砖，6、 厚240mm，7、 防护效果3mm铅当量； 8、 防护铅玻璃观察窗：防护面积2000×1200 mm，9、 厚20mm ，10、 防护效果4mm铅 当量； 11、 不12、 锈钢射线防护推拉门：防护面积1800×2250mm，13、 防护效果3mm铅当量； 14、 不15、 锈钢射线防护平开门：防护面积900×2000mm，16、 防护效果3mm铅当量； 17、 扫描室内安装悬吊铅屏封（600×400mm）及移动铅屏封（1800×900mm）各一个，18、 防护效果2mm铅当量；床边三折铅挡板1150×80mmg一块，19、 防护效果0.5mm 铅当量； 机房电缆走向按45度斜角方向布置进出。 申 请 单 位 公 章 xxxx 年 xx 月 xx 日 主 管 部 门 意 见 同意。 （公章） xxxx 年 xx 月 xx 日 收 到 申 请 书 日 期 年 月 日 卫生监督员 备注: 项目名称 及编号 数字减影血管造影X线机（DSA）机房改建 负责人 XXX 联系人 XXX 申请单位 XXXXXX医院 经济性质 国有事业 单位地址 XX市XX路X号 电话及邮编 XXXXXXXXX 工程地址 XX医院放射科二楼 工程起止时间 2007年6月10日至2007年8月30日 占地面积 ------- 建筑面积 100平方米 项目类别 改建 设计单位 南宁市XX医疗器械有限公司 建筑规模 小型 总投资(万元) 8．5万 建设用途 介入放射诊疗 申 报 材 料 　　 编 号 　　　　　 材 料 名 称 　　　　　 页 数 2、大型医用设备配置许可证复印件(仅限大型医用设备)　　　　　　1页 3、工程项目相关辐射源的性能指标、危害因素说明及防护设计说明；2页 4、职业病危害放射防护预评价报告(含评价机构资质证明)　　　　　15页 5、建设项目放射性危害预评价工作委托书；　　　　　　　　　　　1页 6、预评价报告专家评审意见(含复核意见、专家签名)　　　　　　　2页 7、建设项目放射性危害预评价报告修改说明　　　　　　　　　　　1页 　　　　　　　　　　 填 写 说 明 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构。 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得胡涂改现象，空格处以“无”字填写。 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。 在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。 本申请书一式一份。 申报单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用16K纸（80克纸质）打印，不要自行更改。 文本2 建设项目职业病危害防护设施竣工验收(备案)申请书 项目名称：数字减影血管造影X线机（DSA）机房（改建） 建设单位（公章）： 南宁市南湖职工医院 申请日期： 二00七年四月十日 项目名称 数字减影血管造影X线机（DSA）机房 工程地址 南宁市怡宾路6号 项目性质 新建□ 改建? 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 张XX 项目负责人 李XX 联系人 王XX 联系电话 0772-2888888 总投资概算(万元) 52100 其中：职业卫