护理组检查手册1..docVIP

附表1： 二级医院评审护理系统追踪路径 系统追踪区域 项 目 护理相关追踪内容 院办公室 院领导履行对护理工作领导责任 有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，对护理工作实施目标管理 与相关临床科室及职能部门至少每半年一次联系会议或其他协调机制 医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结 优质护理服务★ 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施 医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 人事处 二级（护理部—护士长）护理管理组织体系 有建立护理垂直管理体系的工作方案 二级（护理部—护士长）护理管理组织体系有效运行 开放床位≥300张的医院，应执行三级（护理部—科护士长—护士长）护理管理组织体系，且有效运行 落实《护士条例》 有聘用护士资质、岗位技术能力及要求 有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案 有保障护士实行同工同酬并享有相同福利待遇和社会保险的制度 薪酬与岗位能力、工作量相对应，享有福利待遇、参加社会保险等信息 护士待遇做到同工同酬 护士离职率 护士配置 医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准 各级护士资质审核规定与程序 有护理单元护理人员人力配置的依据和原则 各级各类护士数量符合临床工作实际需要 护士晋升 建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的护士晋升与评优办法，并能实施 护理部 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式 有护士分级管理制度、岗位职责文件 有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查 有统一管理的护理人员分级管理档案 有推行责任制整体护理工作模式工作方案和责任制整体护理工作规范明示，并有资料显示有效执行 实施护理目标管理责任制 对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施 制度、常规、流程 有护理常规、操作规程等 有各项护理规章制度及工作流程 有依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求制定相关制度及实施方案。 有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序 能提供适时修订、补充并有修订标识的专科护理常规 能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度 对修订后制度执行情况的追踪与评价 护理部对核心制度落实情况、护理常规、操作规程等落实情况的检查、分析、反馈和改进资料 护理安全 有安全管理的制度、流程、规范和预案 有压疮、跌倒/坠床、脱管的统计指标 有主动报告不良事件与缺陷的制度与激励机制；有分析及改进机制 有紧急意外情况的应急预案和处理流程 开展培训/演练，有培训记录 有“不良事件案例成因分析”年度报告 护理人力 有对护理人员资质审核管理中存在问题与缺陷的追踪和评价 有护理单元护理人员人力配置的依据 提供全院护理人员信息一览表 有紧急护理人力资源调配的规定和流程，有执行方案 提供储备护理人员名单 根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理调配人力资源 有紧急情况下人力资源调配演练记录 护士培训 有护理人员在职继续教育培训和考评制度 有护士在职继续教育计划 有对储备护理人员的培训、考核 有对危重患者护理理论和技术的培训考核评价机制，并有落实资料 定期开展护理管理制度、核心制度和岗位职责的培训，有培训记录 有开展培训的经费、设备设施等资源保障 专科护士培养 根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才 有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障 有本院专科护士培训方案和培养计划，并有培训效果的追踪和评价机制 优质护理服务★ 有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划 对优质护理服务中存在的问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价 护理查房 有定期护理查房、病例讨论制度 有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度 提供护理查房、病例讨论、疑难护理问题落实资料 质量控制 提供各种护理质量、核心制度落实、护理文件书写、围手术管理、输血、跌倒、坠床、压疮等环节主管部门的监管、改进、追踪评价资料 提供消毒供应室、手术室、血液透析、NICU、ICU、急诊等重点部门监管、改进、追踪评价资料 计财处 护士绩效 建立基于护理工作数量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核方案 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性 有开展培训经费的预算 防保科 医疗保健 有医疗保健服务的相关规定 护理人员发生职业暴露后的记录、追踪评价资料 后勤部门 设备管理 对重点相关部门，如消毒供应中心（室）、手术室、血透室等