手术治疗结直肠癌肝转移.ppt

北京大学临床肿瘤学院 胃肠肿瘤微创外科 刘茂兴 2013-1-9 ;结直肠癌肝转移概述;结直肠癌肝转移概述;结直肠癌肝转移行肝切除术;结直肠癌肝转移概述;结直肠癌肝转移外科诊疗中的若干进展; B超：准确率对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％ CT：准确率约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％ MRI：准确率约为84％ PET：准确率对＞1cm病灶为97％，≤1cm为43％; 敏感性：PET-CT最好，尤其对于明确肝外转移 病灶 特异性：PET-CT = 螺旋CT = MRI 因化疗可降低病灶18-FDG摄取，从而降低PET 检测敏感性，故PET检查宜于化疗前进行 术前对于胸片正常的CRC肝转移患者是否常规行 肺部CT仍有争议; 术中B超（IOUS）对于病情评估具有重要意义 ① 可增加转移灶检出的敏感性，提高RO切除率 IOUS敏感率达93.3％（10-12%的患者在应用IOUS后可发现至少一个术前影像学未发现的新病灶） 传统的术中探查（视诊+触诊）敏感率为66.7％ ② 可评估肿瘤与周围血管、胆管的关系，指导手术操作 67%的患者可因IOUS的检测结果而改变手术方式;传统观点，手术禁忌： ①肝内转移灶≥ 4个 ②单个转移灶直径 5cm ③肝左右叶均有转移 ④转移灶距大血管 1cm ⑤伴有肝外转移灶;;临床危险评分(CRS）模型 ①原发灶周围淋巴结阳性 ②肝转移距原发灶根治术 1年 ③肝内转移灶数目 1个 ④最大转移灶直径 5cm ⑤CEA 200 ng/ml 每项计1分，共5分；分值越大，复发率越高，存活期越短。 5分患者的5年存活率10%；该法简单有效，被广泛采用; 近年来发现：R1切除平均中位存活时间（24月）远低于R0切除（46月）[1] ；切缘是否无瘤被认为是最为重要的预后评测指标。 2008年 Ress等[2]在CRS模型的基础上纳入肿瘤生物学和切缘病理指标，提出了“Basingstoke 预测指数”模型。; 具体包括3类、共7个预测指标： A.反映肿瘤负荷指标： ①肝内转移灶数目 3个 ②肿瘤直径≥ 5cm ③CEA 60 ng/ml ④伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标： ⑤原发灶淋巴结阳性 ⑥原发灶病理低分化 C.反映肝转移灶手术的指标： ⑦非R0切除（切缘病理镜下阳性）;Rees等[1]采用“Basingstoke 预测指数”对929例患者预后进行比较研究显示： 指数为0的患者5年存活率高达64% 中位存活7.4年 指数为7的患者5年存活率仅为2% 中位存活0.7年 [1] Rees M, Tekkis PP, Welsh FK, et al. Ann Surg 2008; 247(1): 125-135; 切除方式选择 1. 楔形切除术 创伤小、并发症少、容易施行、但易残留 2. 规则性肝切除 肝储备能力较强，手术时应尽可能切除所有转移灶切缘阴性率高，但创伤大，并发症多 3. 全肝血流阻断技术 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶;“切缘距离”的争议 切缘阳性与术后早期复发、低存活期密切相关[1] R0切除患者中位存活时间远高于R1切除（46 vs. 24月）[2] 旧：1998年Cady最早提出距离肿瘤1cm的切缘要求，并成为术前判断肿瘤能否切除的重要指标之一[3] 新：近年来研究发现切缘局部复发和远期存活与手术切缘距离均没有显著相关性，而与切缘是否阳性密切相关，切缘1cm的R0切除并不增加局部复发风险 [1] Pawlik TM, Scoggins CR, Zorzi D et al. Ann Surg, 2005, 241(5): 715-722 [2] Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, et al. Ann Surg 2002, 235(6): 759-766 [3] Cady B, Jenkins RL, Steele GD et al. Ann Surg, 1998, 227(4):566-571;“手术时机”的把握 ;“手术时机”的把握