第八章结直肠和肛门管疾病.ppt

结、直肠与肛管疾病 第八章 肛裂、痔疮;肛裂(anal fissure)是齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形常引起剧痛，愈合困难。而肛管表面裂伤不能视为肛裂因很快自愈，且常无症状。 肛裂是一种常见的肛管疾患也是中青年人产生肛管处剧痛的常见原因。肛裂最多见于中年人，但也可发生于老人及小儿一般男性略多于女性，但也有报告女多于男。 肛裂常发于肛门后、前正中，以肛门后部居多，两侧的较少。初起仅在肛管皮肤上有一小裂口，有时可裂到皮下组织或直至括约肌浅层，裂口呈线形或棱形，如将肛门张开，裂口的创面即成圆形或椭圆形。 ;【病因病理】 目前发病机理不明确，主要与内括约肌痉挛、损伤后感染等有关。 1.肛门内括约肌痉挛肛管狭小导致的高肛压、低血流。 2.解剖学因素：肛管直肠成角、肌肉支持 薄弱、 血???较差 。 3.损伤因素：长期便秘损伤、异物、医源性。 4.感染：肛隐窝炎 肛乳头水肿肥大，下端皮肤炎症水肿，袋装下突出于肛门外，形成前哨痔。肛裂、前哨痔、肛乳头肥大称为肛裂三联症。 ;;慢性肛裂最常伴有肛乳头肥大和前哨痔，临床称之为肛裂三联征。 ;【临床表现】 患者排便时，肛裂裂口内神经末梢受刺激，引起肛管内烧灼样或刀割样疼痛，疼痛刺激使肛门内括约肌收缩而又引起持续性疼痛，随时间推移肛门括约肌舒张，疼痛感减轻并逐渐消失，如此再次排便再次出现即形成反复性疼痛，这种现象称为肛裂周期性疼痛。临床常见患者因怕痛畏惧排便，出现“怕痛----忍便----便干----更痛”的恶性循环现象。 湿痒：裂口分泌物流出而使肛门潮湿，刺激肛周皮肤而引起瘙痒，日久可继发肛周湿疹。 ;典型症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接挤擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解。 经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘更加重，形成恶性循环。 创面裂开可有少量出血，在粪便表面或便后滴血。检查时用双手拇指轻轻分开肛门口，即见溃疡面，新发生的肛裂边缘整齐、软、溃疡底浅，无疤痕组织，色红、易出血。 慢性肛裂深而硬，灰白色，不易出血。裂口下方为“前哨痔”。肛指和肛镜检查会引起病人剧烈疼痛，不宜进行。 ;周期性疼痛;【诊断与鉴别诊断】 查体发现：疼痛剧烈，须在局麻下进行。 1.肛门紧缩 2.肛管皮肤有纵型溃疡 a早期肛裂：创口新鲜，无硬结 b陈旧性肛裂：溃疡呈暗红色，边沿隆起，有硬结。 3.慢性溃疡常伴有肥大肛乳头、“哨兵痔”（肛裂“三联症”）肛隐窝炎、皮下瘘等病理改变。 鉴别诊断： 肛门皮肤皲裂、溃疡性结肠炎、克隆氏病、肛管部鳞状细胞癌、梅毒性溃疡、结核性溃疡，必要时可取活组织做病理检查，以明确诊断。 ;急性(新鲜)肛裂：病程短，裂口新鲜，底浅，边缘整齐，无溃疡形成。 慢性(陈旧性)肛裂：病程长，反复发作，有梭形溃疡形成，边缘厚、硬。裂口上端常有肛窦炎、肛乳头增生，下端有裂痔或潜行瘘管。 ;早期肛裂：创口新鲜，边缘整齐;陈旧性肛裂;肛门皲裂：以肛门痒痛为主,溃疡表浅、新鲜、多发、多在肛缘附近;鳞状上皮癌：溃疡边缘不规则，质硬，基底部凹凸不平，有特殊臭味。 结核性肛裂 ：溃疡面可见干酪样坏死物 梅毒：引起的肛裂，初起为肛门部发痒，刺痛，抓破脱痂后可生成溃疡，裂口一般不痛，常常有少量分泌物粘于溃疡面。裂口继发感染或溃疡累及括约肌，即感疼痛。 　溃疡常发生在肛门的两侧，呈梭形，边突起、色红，底淡白色，常伴有腹股沟淋巴结肿大。康氏反应呈阳性。;【治疗】 (一)治疗原则： 急性肛裂保守治疗为主，坐浴、润便。慢性肛裂坐浴、润便，加以扩肛，对经久不愈，非手术治疗无效的肛裂可以采用手术疗法 。 (二)保守治疗： 解除括约肌痉挛、止痛、软化粪便，终止恶性循环，促使创面愈合。 1.局部坐浴：用热水或高锰酸钾温水坐浴，温度40℃～50℃（每天2～3次，每次20～30分钟。温水坐浴可松弛肛门括约肌，改善局部血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛，并清洁局部，以利创口愈合。坐浴后可以外敷消炎止痛药物，以减轻症状。 ;2.保持大便通畅，防止便秘：多吃蔬菜、水果，增加饮水，纠正便秘。可口服缓泻剂或石蜡油，使大便松软、润滑，以利排便。 3.封闭疗法：疼痛严重者，用1%～2%普鲁卡因注射于肛裂基底部及两侧肛门括约肌内，可缓解括约肌痉挛以止痛。 4. 肛管扩张：适用于急性或慢性肛裂且未并发乳头肥大及前哨痔者。在局麻或骶管麻醉下用手指扩张肛管，可解除肛管括约肌痉挛，达到止痛目的。 ;缓泻剂 容积性泻剂：车前子、通泰胶囊等 润滑性泻剂：五仁丸、石蜡油等 渗透性泻剂：芒硝、硫酸镁、甘露醇等 动力性泻剂：大黄、番泻叶、果导片等 ;（三）手术治疗 1.肛裂切除术