诊断和治疗胃食管反流病.doc

胃食管反流病诊治指南 　　胃食管反流病(简称GERD)是指胃?十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心?反酸为主要特征的临床综合征?一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆 汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃肉天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。当进食时，大量胃酸分泌消化胃腔内 的食物，将胃酸中和后排入十二指肠再进一步被该处胆汁的作用继续消化直到经小肠吸收后残渣变成粪便排出。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层， 胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。 　　疾病分类 　　胃食管反流病根据内镜检查 结果食管是否有明显破坏可分两种类型: 食管黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂?溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”?临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为病症性反流 (NERD)是病理性反流(RE)的轻型，胃食管反流病的发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。 最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症，相互之间几乎无关?所以，许多患者诊断为该病时心 理负担较重，怕病程进展加重变为其他更严重的疾病，其实并不需要有这种担心。RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据 支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。 　　也可根据反流物的类型区分为酸反流或碱反流。前者是胃酸反流所致，治疗上抑酸效果较好，后者主要为十二指肠胆汁液反流，抑酸治疗疗效不佳。 　　发病原因 　 　胃食管反流病是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果?人体在成长过程中，开始进食时都有反流，如婴儿喝完奶后都会反呕，有经验 的妈妈会将宝宝抱直拍拍后背让奶水顺利流入胃腔中。婴儿胃酸很少，虽然喝奶后胃内容物随奶水反流入食管甚或口腔，但反流物是奶水不会造成对食管粘膜的损 害。成长过程中，胃肠道的蠕动也是一种驯化过程，慢慢形成了一种单行道，进食后食物只能往往胃腔、小肠方向走，不会逆蠕动走，如果长大后还是出现乱走的现 象，就是胃肠功能紊乱，在食管就会引起反流病。 　　一般人理解在食管下端和胃腔相连处有道“门”称之为贲门，这扇门只容许食物从食管进入 胃，而阻止胃内容物由胃进入食管，这样就有效地防止了胃酸对食管粘膜的破坏，如果没有了这道门(如胃手术后)或这扇门损坏了，就失去了把门功能容易造成胃 食管反流。Barrett食管、食管裂孔疝就容易造成这扇门损坏，从而易导致胃食管反流病的发生。其实食管胃之间虽然有贲门，但并不是真正的“门”，它是 由包绕著食管下端的肌肉构成称食管下括约肌(LES)。正常情况下LES呈绷紧状态，造成该外食管腔内的压力超过胃内压形成高压带，可防止胃内容物反流食 管?当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发胃食管反流的发生?其中，一过性LES松弛 (TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝?胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关?部分病例还与食管敏感性升高和精 神?心理障碍有关?本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多?说到底，其实是因为贲门口松了的原因。至少是否与幽门螺杆菌感染有关，也并无明显 的相关性。 　　诊断鉴别 　　由于胃食管反流病的症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、 哮喘等，涉及不同部位和不同系统，因此就诊时医生常建议患者去做胸片、心电图或内镜等检查，如果有条件的话，最好去医院做24h食管腔内酸反流监测或食管 动力检查。试验性的抑酸治疗对一些患者也有效，但如果年龄偏大或从没做过体检，最好还是检查下，因为早期食管癌，心肌梗塞等也可出现类似的症状。 　　1、GERD的治疗 　　GERD的治疗目标是：缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。 　　1.1 改变生活方式 　 　改变生活方式是GERD的基础治疗，仅对部分患者有效(证据分类：Ⅳ类) 抬高床头、睡前3h不再进食、避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄人可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)，但 这些改变对多数患者并不足以缓解症状。目前尚无关于改变生活方式对GERD治疗的对照研究。生活方式改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究资料。体质 量超重是GERD的危险因素，减轻体质量可减少GERD患者反流症状。 　　1.2 抑制胃酸分泌 　　抑制胃酸分泌足目前治疗GERD的主要措施，包括初始与维持治疗两个阶段 　　多种因素参与GERD的发病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜损伤程度与食管