肝手术的发展.doc

　　肝脏外科是一个古老而又年轻的学科，说其古老，是因为第1例肝切除手术的开展距今已近3000年（1716年，Berta）;说其年轻，是因为我国肝脏外科起步至今仅40多年，肝脏外科的发展充满着坎坷和曲折，同时也充满着生机和活力，20世纪肝脏外科的发展，基本特点是从无到有（国内），从低级到高级（国外），不断提高，日趋完善，既迅速发展，又广泛普及的辉煌时代。21世纪的肝脏外科将迎来更加辉煌发展的时期，肝脏移植的广泛开展和普及，使肝脏外科呈现前所未有的发展历程。肝脏外科的发展离不开基础外科的支持，无菌术、麻醉、输血的发展使肝脏外科得益非浅，外科解剖学的进步更促使肝脏外科迅速发展，新材料、新技术的应用，带动肝脏外科突飞猛进发展。 　　1 历史的轨迹 　　1888年Carl Langenbuch首先成功实施行肝左叶切除，Lucker（1891）首次报告从肝左叶切除一肿瘤而Wendell（1911）则切除右肝叶。美国外科医生William Keen（1899）报告了3例成功的手术病例。人体的肝脏从外表上看是浑然的整体，以往一直把镰状韧带作为肝脏的左右分界。直至1888年Rex通过几具哺乳类动物的肝脏腐蚀标本观察，指出门静脉左、右分支构成肝脏的两叶。1898年Cantlie发现人的肝左右叶是对等份，由通过胆囊窝至下腔静脉窝的平面分开，所以后来称此线为Rex-Cantlie线。1909年Von-Haberer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendell在肝门外结所右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶，于是开始了解剖学与外科学的结合而推动肝外科发展。随后，Wangensteen（1945）在阻断入肝血流下切除肝右叶;采取阻断入肝血流切肝相继开展。 　　2 肝脏外科解剖的发展 　　肝脏解剖学方法的进步，促进了肝脏外科的发展。1951年瑞士的Hjortsju ［1］ 首次建立了肝脏管道铸型腐蚀标本和胆管造影的研究方法，经过10例的观察，提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布，并将肝脏分成内、外、后、前、尾共5个段。后来，Healey and Schroy ［2］ 的进一步研究亦证实Hjortsju的发现，在肝内的门静脉的分布亦相同，并根据通常的解剖学命名原则提出肝脏的分段命名系统。通过以上研究从三维空间弄清了肝内脉管系的分布、走向及相互关系，证明了肝动脉、门静脉及胆管在肝内的Glisson鞘内并行，为肝脏外科手术的止血提供了依据。1954年Couin-aud ［3］ 依据肝内脉管系统的分布，提出肝脏的功能性分段。该法把肝脏分成8个相对独立、相互联系的肝段，它们是:Ⅰ段肝尾叶，Ⅱ段左外叶上段，Ⅲ段左外叶下段，Ⅳ段肝左内叶，Ⅴ段右前叶前段，Ⅵ段右后叶下段，Ⅶ段右后叶上段，Ⅷ段右前叶后段。这是目前应用最广泛的肝脏分段法，是指导临床肝切除的基本原则。国内吴孟超等 ［4］ 于50年代也进行了肝脏解剖的研究，提出了5叶4段分法。它们是尾状叶，左外叶、左内叶、右前叶、右后叶，左外叶又分为上、下段，右后叶也分为上、下段。该分法与Couinaud法大同小异。同时可以用于指导临床肝切除。 　　3 肝脏的血流控制 　　肝脏象是一团充满血液的“海绵”，碰一碰就会出血，出血和止血贯穿着整个肝脏外科的发展。多年来，外科医生对此伤透了脑筋。直至1908年，Pringle在美国的《外科年鉴》杂志上发表了一篇文章，名为“肝外伤止血札记”，报告了8例肝外伤病人，4例在手术前已死亡，1例拒绝手术，3例施行了剖腹术，手术时Pringle用他的指和食指捏着肝蒂以暂时停止出血使伤处能够看清，虽然此3例病人随后死亡，但Pringle用了3只兔子做实验来验证他的设想是正确的。这一方法简单、安全、有效，沿用至今，成为肝脏外科的突破，并被成为Pringle手法（Pringles maneuver）。对以后全肝血流阻断技术的产生和发展也有重要影响，1953年Rafucci通过犬的实验，提出了犬可以安全地耐受肝门血流阻断15min。这个标准一直是临床上所采用的依据，但事实证明临床上常温下肝门阻断时限可达60min，甚至更长。后来，Child又进行了系列研究，并报告了2例病人结扎门静脉后并无不良结果。13个猴子耐受结扎肝动脉，这些研究给Pringle肝门阻断的安全应用打下了理论基础。 　　4 肝血流阻断法及肝脏对缺血的耐受时限 　　在肝门阻断下手术可以不出血，但肝脏到底能耐受多久血流阻断?大量的动物实验证明，肝门阻断15～90min不等。临床上如何?大量的临床实践证明肝门阻断时间在15～20min之内是安全的，但对于广泛的和复杂的肝切除术，此时间不够，所以多次的20min阻断间隔5～10min的血流开放是有效的，此法即是临床上常用的常温下间歇肝门