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社区首诊与转诊技能;社区医生工作特点;社区首诊技能; 一、提高临床思维能力;全科医生对疾病的诊断要点;诊断思维：假说-演绎方法;如何学会“猜” —;临床思维的过程;诊断的介入点——主诉;例：发 热;非感染性发热（少见）;了解伴随症状(目的：也为鉴别和排除);咳嗽胸痛提示为呼吸系疾病，如支气管炎、肺炎、胸膜炎 胸闷憋气提示心血管疾病，如冠心病、风心病 腹痛提示消化系疾病，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胃肠炎 腰痛提示泌尿系疾病，如肾盂肾炎 肌肉关节痛提示流感、风湿热等 伴昏迷抽搐提示中枢神经系统受累;如：急性发热 + 头痛 + 呼吸道;例：腹痛; 女性56岁，因左侧卵巢肿瘤做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除。因发现部分淋巴结有转移，准备做化疗；经治医生给患者安排高蛋白饮食，以便增强体质。但病人进食后持续腹胀腹痛。主管医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药，并在饭后由护士搀扶散步，均无缓解，活动后腹痛反而加重，故请我会诊。我了解病情后，嘱：停药，试行每餐后胸膝位15分钟，如能坚持半小时更好。此后患者腹痛消失，食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐渐好转。; 注：胸膝位做法 跪床上，躯干前倾使肩胸贴床面，双上臂平展，曲肘，头向一侧偏，前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部 前臂置头两侧，大腿保持垂直，使臀部高于胸部。 ?; 在病人通过饭后胸膝位病情日渐好转时，妇科主任医师问：怎么想出这个“高招”？ 从根本上说是能否随时联想到相关的基础医学知识。 我前往诊视是在上午11时左右，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部有明显胃型（早餐后已三小时），肠蠕动活跃。 根据病史和查体，我的诊断印象是： 上肠系膜动脉综合征; 上肠系膜动脉综合征，又名十二指肠壅积征，是一种并不十分罕见的病症。其间涉及一个常被忽视的解剖关系：上肠系膜动脉是腹主动脉向肠系膜发出的一个动脉分支，十二指肠横部从右侧经过腹主动脉和上肠系膜动脉形成的夹角下，走向左侧，进入空肠。这个夹角的大小与腹内脂肪多少有很大关系。通常胖人由于有脂肪衬垫，夹角较大；瘦人或内脏下垂者，夹角变小。其结果是上肠系膜动脉压迫了十二指肠，使其中内容物难以通过，造成十二指肠壅积。;上肠系膜动脉综合征; 病人双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后，腹腔下部空虚，肯定加重内脏下垂，导致恶性循环。即：消瘦→内脏下垂→夹角变小→十二指肠不通畅→进食后腹痛→食欲不佳→消瘦→内脏下垂加重。 ;心 悸;从临床角度可分为以下几类：;区别轻重缓急;老年病人术后心率快：局部/整体？;二、用足物理诊断技能;望：诊断从病人出现时开始 要“善观气色”;触：;还可触什么？;案例 男，65岁，因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后始逐渐好转。病人开始下床活动时，突发憋气、紫绀，随即昏迷，经抢救无效死亡 尸解在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞——“骑跨型肺动脉栓塞” 问题： 血栓来自何处？ 左侧？右侧？ ;左髂总静脉;因左髂总静脉经腰椎前和后侧髂总动脉之后，最易受压迫而致下肢静脉回流受到限制，血流淤滞→血栓形成 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、甚至致死性危险 ;叩 —— 心、肝、胆、肾;听 —— 听诊器的用途？;听什么 —— ; 听血管杂音不受一般医生重视，但在疾病的诊断和长期管理中可以起到重要作用;案例： 42岁女性，阵发性心房纤颤已10年，曾在某专科医院住院做过详细的心脏科检查，未找出病因，出院诊断为特发性房颤。其后病人找到我，当时未发房颤，心律齐，无杂音，心率110/分。问她是否觉心慌？答：不心慌。我查：无突眼，甲状腺无肿大，手无震颤，但让病人屏气时仔细听诊甲状腺，发现左叶有轻微杂音。遂拟诊甲亢。查T3、T4、TSH，得到证实。;甲状腺听诊; 有人问我：“为什么一开始就怀疑甲亢？”道理很简单，首先是，心房纤颤最常见的病因是甲亢、风湿性心脏瓣膜病、冠心病或心肌退行性变。患者年轻，初次发房颤时才32岁，绝对可除外老年性病变；心脏无杂音，可除外风心病，因此必须考虑甲亢（原因不明的房颤患者中，10%由甲亢引起）。虽然初步查体没发现甲亢体征，但她心率110/分而没有心悸感，提示平日心率就快，已经习惯了。从这点也强力提示甲亢。带着高度怀疑认真检查，终于查出了甲状腺杂音，再选择特异性的T3、T4、TSH检查，从而得到确诊。说明用临床思维来指导查体是很重要的。;慢性心房纤颤常见病因;机理;血管杂音的诊断作用; 糖尿病也是经常侵犯血管的主要疾病之一。对病程较长的糖尿病患者，要注意其是否发生了血