主动脉夹层动脉瘤误诊漏诊分析及预防对策.doc

主动脉夹层动脉瘤误诊漏诊分析及预防对策【摘要】 目的 探讨主动脉夹层动脉瘤(AD)的临床特点及误诊原因,提高对AD的诊断意识。方法 收集本院2002年以来收治的22例AD病例进行回顾性分析。结果 22例患者中有高血压病史17例,占77%; 11例首诊误诊:急性冠脉综合征6例、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、肺栓塞和肺部感染各1例,误诊漏诊率50%。结论 AD患者临床表现复杂多样,临床误诊多因首发症状不典型,故首诊医师应拓宽思路,充分利用现代影像技术,可提高诊断率,减少误诊和漏诊。 【关键词】主动脉;夹层动脉瘤;漏诊;误诊 主动脉夹层动脉瘤(Aortic Dissection,AD)是发病极为凶险的心血管病急症之一,发病急,进展快,临床表现复杂,且不典型,极易造成误诊漏诊,病死率高。及早诊治是降低病死率和改善预后的关键。现将本院2002年1月至2009年8月收治的22例AD进行回顾性分析,报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组22例中,男18例,女3例;年龄31~72岁,平均(52.4±7.8)岁。15例合并有高血压,1例合并有高血压和冠心病,1例合并有高血压、冠心病和糖尿病,5例无高血压病史。就诊时血压180/100 mm Hg的10例。发病时有17例血压较平时明显升高,1例为休克,4例发病时血压不详。? 1.2 临床表现 14例为心前区或胸骨后持续性撕裂样或刀割样剧痛,向背部放射伴大汗和胸闷;1例为肩背部剧痛伴左侧肢体麻木;2例为剑突下疼痛;2例为腹部剧痛向腰背部放射伴恶心、呕吐;1例为上腹部剧痛伴黄疸;1例为突发晕厥;1例为咳嗽、咳痰、发热伴胸痛。患者多为活动时、改变体位或突然用力时发病,伴表情痛苦、烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感觉。? 1.3 诊断 本组患者均行彩色多普勒超声心动图(UCG)、计算机断层扫描(CT)或磁共振(MRI)检查后确诊。22例病例按DeBaKey分型,其中I型12例,Ⅱ型2例,Ⅲ型8例。? 1.4 治疗 所有患者经确诊后立即收住重症监护室,严密观察生命体征,强调早期给予镇静、镇痛,稳定患者情绪,制动。重点是控制血压和心率,降低左室收缩速率(dp/dt)。以静脉降压为主,联合应用β受体阻滞剂,同时口服多联降压药物,迅速使血压降到目标水平。更进一步的治疗是经皮腔内介入治疗和外科手术治疗。? 2 结果 22例患者中有高血压病史17例,占77%; 11例首诊误诊,其中急性冠脉综合征6例、泌尿系结石、胆囊结石、胰腺炎、肺栓塞和肺部感染各1例,误诊漏诊率50%。本组病例经镇静、止痛、降压、控制心率等内科治疗后有17例患者血压、心率控制在理想水平,疼痛明显缓解,症状改善,其中8例转上级医院行介入支架和手术治疗,9例因经济或其他原因病情好转后出院。5例患者在发病后1周内死亡,死因均为急性夹层动脉瘤破裂。? 3 讨论 AD是主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂处进主入动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,形成主动脉壁的二层分离状态。其发病突然,进展迅速,自然预后极差,虽发病率较低0.25%~0.3%[1],但并不罕见,既往因为人们对本病的认识程度及检查手段的落后,使得一部分病例漏诊或误诊。杨爱琴等[2]报道误诊率达58.6%。所以提高对本病的认识是降低误诊率的关键。 目前认为AD的发生与主动脉壁结构薄弱(动脉中层弹力组织囊性坏死和平滑肌细胞退变)和某些促发因素有关,高血压为AD最主要的易患因素,文献报道80%的AD患者有高血压[3]。本组病例中有高血压病史17例,占77%,与文献报道基本一致。说明高血压在本病的发生中起重要的作用。不少患者有囊性中层坏死,而高血压并非引起囊性中层坏死的原因,但可促进其发展,是导致夹层的重要因素[3]。 由于受累部位的不同,AD的临床表现多变,96%患者可出现突发剧烈疼痛[1],呈撕裂、切割样,且吗啡等强止痛药效果也不佳,其中疼痛最多见于前胸部,其次是肩胛区、上腹部或腰部,个别患者会出现一过性脑缺血发作的症状,本组有1例患者以晕厥首发。同时还可出现各种并发症,如主动脉关闭不全,心力衰竭,胸腔积液,心包积液,心律失常等,本组患者中有3例以心力衰竭为首发表现。 本病X线胸片检查,80%~90%病例的主动脉影异常[1],但此种异常是非特异性的。最常见的是主动脉增宽,局限性膨出。但其动态变化具有诊断意义。UCG、CT及MRI对AD的诊断具有很高的敏感性与特异性,三者共同的征象是均可见主动脉真假二腔、主动脉内膜瓣、主动脉内膜破口和假腔内附壁血栓,目前磁共振和主动脉逆行造影是诊断AD的金标准。 本组22例AD患者中11例首诊误诊,分析原因:①AD临床表现复杂多变,缺乏特异性。可因夹层动脉瘤发生部