不良反应报表.doc.docVIP

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不良反应报表.doc

类型:一般报表 报告类型: 已知?一般 报告单位类别: 医疗机构 患者基本信息 患者姓名: 何希真 性别: 女 民族: 汉族 出生年月: 1953-03-29 年龄: 61 岁 体重: 59 (公斤) 联系方式: 6392326 原患疾病: 急性支气管炎 医院名称: 大名县**乡卫生院 病历号/门诊号: 1921 既往药品不良反应/事件: 无 家族药品不良反应/事件: 无 相关重要信息: 怀疑用药 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 1 国药准字 罗红霉素胶囊 剂型:胶囊 广州白云山天心制药股份有限公司 130906 150 毫克/ 1日 2次 口服 从?2014-03-29 到?2014-03-29 急性支气管炎 并用药品 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 该报告没有并用药品信息! 不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称: 腹痛(一般);腹泻(一般) 不良反应/事件发生时间: 2014-03-29 不良反应/事件过程描述: 患者因受凉后咳嗽、咳痰3天于2014年3月29日就诊,经血细胞分析检查WBC:9.2×10~9/L,患者否认有药物过敏史,给予口服罗红霉素口服、抗菌消炎等对症治疗,2次/日。患者用药三十分钟后开始出现腹痛、腹泻,便中未带血,為黄色粘液便,未在意,1小时后症状逐渐加重,遂怀疑罗红霉素过敏,给予口服奥美拉唑、维生素k3等药物,1次/日。3小时后腹痛、腹泻症状逐渐好转消失。此后嘱其不再服用此药。 不良反应/事件结果: 好转 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻: 是 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件: 未再使用 首次/跟踪报告: 首次报告 编码: 130425-1-546357-2014-00009 报告类型: 已知?严重{导致其他重要医学事件} 报告单位类别: 医疗机构 患者基本信息 患者姓名: 李焕芹 性别: 女 民族: 汉族 出生年月: 1963-05-20 年龄: 51 岁 体重: 62 (公斤) 联系方式: 原患疾病: 脑血管供血不足 医院名称: 大名县乡卫生院 病历号/门诊号: 2956 既往药品不良反应/事件: 无 家族药品不良反应/事件: 无 相关重要信息: 怀疑用药 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 1 国药准字 清开灵注射液(基) 剂型:注射剂 河北神威药业有限公司30 毫升/ 1日 1次 静脉滴注 从?2014-05-20 到?2014-05-20 脑血管供血不足 并用药品 序号 批准文号 商品名称 通用名称 生产厂家 生产批号 用法用量 给药途径 用药起止时间 用药原因 1 国药准字 葡萄糖注射(基) 剂型:注射剂 辰欣药业股份有限公司 1403071339 250毫升/1日1次 静脉滴注 从?2014-05-20 到?2014-05-20 脑血管供血不足 不良反应/事件详细信息 不良反应/事件名称: 胸闷;呼吸困难 不良反应/事件发生时间: 2014-05-20 不良反应/事件过程描述: 患者老年?女性?因脑供血不足而来我院就诊,查体:血压138/86mmHg,ECG示:窦性心律?68次/分其余未见异常。治疗给予?5%葡萄糖注射液250ml?加清开灵注射液?30ml?静滴,用药8min时,出现胸闷、气喘、张口呼吸,查双肺满布哮鸣音,查呼吸频率35次/分,心率100次的/分,血压145/90mmHg,考虑为清开灵注射液致哮喘反应。立即停止静滴清开灵注射液,吸氧,给予地塞米松注射液?10mg,5min?后,呼吸困难、气喘改善,查呼吸频率30次/分,心率90次的/分,血压140/90mmHg。2h?后?症状消失。 不良反应/事件结果: 痊愈 不良反应描述过程: 3个时间(段)3个项目(动态变化过程)和2个尽可能。三个时间是指不良反应发生时间,采取干预措施时间,终结时间。 三个项目: A.第一次ADR出现时的相关症状、体征和相关检查 B.ADR动态变化的相关症状、体征和相关检查 C.发生ADR后采取的干预措施及结果 两个尽可能: 1.不良反应的表现尽可能写具体、明确 2.?与不良反应相关的辅助检查结果尽可能明确填写 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况: 因慢性气管炎急性发作,抗感染治疗及雾化吸入后,症状消失,用 5%葡萄糖注射液 50

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