医院感染管理考核标准.doc.docVIP

项目 质 量 标 准 分值 备注 得分 无菌操作 20分 1、无菌包归类，按灭菌日期依次 排列，关闭严密。 3 2、无菌物品外包装完整清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内。 3 3、无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁。 3 4、无菌液开启后应注明日期、时间，超过24小时不得使用。 3 5、无菌容器中物品打开后应注明开启时间， 使用时间不得超过24h 3 6、严格执行无菌技术操作原则，无违规。 5 手卫生20分 1、进入病房的治疗车配备快速手消剂。 5 2、医护人员掌握洗手指征，执行手卫生（现场查看）。 5 3、护士掌握七步洗手法（随机抽查一名护士）。 5 4、医生掌握七步洗手法（随机抽查一名医生）。 5 病房管理40分 1、治疗室布局合理，三区划分清楚。 4 2、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布托净。治疗室拖把专用，有标识。 4 3、每日晨晚间护理采用一床一套（巾）湿扫法，扫床套和抹布一床一柜一用，一次性或用后消毒悬挂晾干。 4 4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精，盒每周清洗消毒2次。 4 5、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。 4 6、一次性氧气湿化瓶3天更换（有日期标注）。普通湿化瓶1天一换，每日用含氯消毒液浸泡30分钟后刷洗，清洗后干燥保存。 4 7、紫外线空气消毒，应有消毒日期、照射时间、操作人等记录。 4 8、紫外线灯每2周用酒精棉球擦拭灯管一次，有擦拭日期记录。 4 9、更换的衣物、被服放在指定处，不在病房、走廊清点。 4 10、定期对治疗室、换药室等环境卫生学及手卫生等监测，有记录。 4 医疗废物管理 20分 1、医疗废物桶分类标识清楚。 4 2、医疗废物分类放置，无混放现象。 4 3、医疗弃物不与生活垃圾混放。 4 4、使用后锐器必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等）。 4 5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。 4 医院感染监测20分 1、出现医院感染散发病例主动填卡报感染管理科。 4 2、医院感染漏报率≤10%。 4 3、医院感染病原学检测送检率＞50%。 4 4、清洁无菌手术切口感染率≤0.5%。 4 5、出现医院感染暴发（≥3例）12h内报感染科，做好调查登记。 4 合计 100 医院感染管理考核标准 科室： 日期： 年 月 科主任签字： 护士长签字： 手术室医院感染管理考核标准 项 目 质 量 标 准 扣分细则 手 术 包 40分 器械包重量≤7KG，敷料包重量≤5KG6分 2分/项 器械包大小：预真空≤30cm*30cm*50cm，下排气≤30cm*30cm*25cm 2分/项 手术包包布一用一洗，外观清洁，无血迹，无破损 1分/项 手术器械采用闭合式包装方法，双层包装并使用专用胶带 2分/项 无菌包外面有化学指示带，包内有灭菌指示卡，标识注明物品名称等，并具有追溯性 2分/项 手术包内物品齐全，器械性能良好，排列有序，无血迹、锈斑 2分/项 手术包按灭菌有效期排列，无过期包 2分/项 快速压力蒸汽灭菌不可作为常规手术器械的灭菌方法 2分/项 外来器械清洗消毒灭菌处理符合要求 3分/项 消 毒 隔 离 55分 手术安排合理,先无菌手术,后污染手术 5分/项 特殊感染手术安排在固定的手术间进行,终末处理正确 10分 定期对手术间空气、物表、医务人员手、无菌物品、腔镜器械进行细菌培养并记录 2分/项 需达到消毒的物品，一用一消毒；需达到灭菌的物品，一用一灭菌；消毒、灭菌方法正确 5分 无菌物品与非无菌物品应分开放置，无过期物品 3分/项 医疗垃圾与生活垃圾不混放、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中（针尖、刀片等） 3分/项 高档植入物管理符合要求 6分/项 消毒灭菌包达到灭菌效果,有质量追溯标记 5分/项 组织 制度 建设 5分 科室建立医院感染管理小组及职责 1分/项 有完善的医院感染管理及消毒隔离制度 1分/项 本科室预防、控制医院感染知识的培训每季度一次，有记录 年参加院感知识培训人数＞全科总人数的2/3 2分/项 定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录 1分/项