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大病医保实施现状及问题分析 李静 【摘 要】大病医保自实施以来，在多个地区包括湛江、玉溪等地都取得了较为突出的效果，虽然这些地方的实施细节都有不同，但还是能从中得到一些共性及需要重视的问题，对大病医保的进一步推广也有借鉴作用。真正的推广大病医保，使得个人能从中真正受益，需要弄明白大病的界定到底采用何种方式，掌握每种方式的利弊何在。以及大病医保的筹资是否合理、体现公平；医院总额预付制的推进对老百姓看大病有无影响，封顶线和医保目录的设计是否体现了人性化，考虑到不同人的支付能力，是否有其他的方式保障老百姓的健康权益等等，我们会在本文中涉及这些内容，希望通过对这些内容的分析，加大我们对大病医保的认识程度，更好的实现大病医保保障老变形权益的特点。 【关键词】大病医保，筹资方式，城乡统筹，多级合作 引言：基本医疗保险的实施保障了人民的基本诊疗需求，是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。但随着基本医疗保险的逐步完善，人们对健康需求的逐步提升，为了满足重特大疾病患者的需求，真正解决“因病致贫，因病返贫”的核心问题，大病医保制度的完善成为当务之急。引言2012年8月24日,国务院六部委共同发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，在此背景下,我国各地区结合当地实际情况,制定大病保险实施方案,并积极尝试创新大病保险模式。中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议时强调，要围绕“十二五”深化医改重点工作和人民群众迫切需要，健全多层次的医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平；破除以药补医，形成公立医院运行新机制，把医改不断推向深入。大病医保实施两年以来，收获了很多，也发现和改进可很多问题。《意见》出台对完善多层次医疗保障体系意义重大。国家提出大病医保新政，实际上是基于基本医疗保险的大病补助政策，但在对待大病医保的问题上，不同地区有不同的做法，真正发展下去的办法就是适应社会经济的发展，只有这样才可以持续良好的大病医保的实施问题。 大病医保作为完善多层次医疗保障体系又一大举措，有着更加重要的发展意义，所以不管是关于大病的界定，还是基金的来源、支付方式的改变、报销比例的合理性和公平性等问题都是不可避免的问题，真正的解决这些问题才能更好的实现多层次的医疗保障体系，更好的实现全民保障。下面针对出现的问题做一下分析。 （一）大病医保实施过程中出现的问题 大病医保自实施以来，各地因经济发展水平、人口构成、统筹程度等存在差异，大病医保政策落地后百花齐放。但也因为各个地区的不同出现很多问题。 1.1“大病”的界定 传统认为的大病是病情严重的病种，但在不同的地区，有的以病种划分大病，比如将大病界定为“恶性肿瘤、心肌梗死、脑出血、抑郁症中后期等”[1]；也有的地方将医疗费用的高低来作为界定标准，因为有的病种虽然够不上大病，但是慢性病病情稳定，病程较长，对家庭构成的经济压力不亚于“恶性肿瘤”，但是也子啊一定程度上会引起过度医疗的现象。所以在大病的界定上很多医院的医保办都是采用病种的方式，我觉得欠妥。因为医疗保险的主要目的就是为人们因疾病带来的经济压力进行缓解，如果疾病带来了压力，但作为基本医疗保险“短板”的大病医保还不能改善的话，那么大病医保的存在就失去了意义。 1.2大病医保基金的来源 《意见》中指出大病医保基金来源于城镇居民医保和新农合基金的结余[2]，从历史资料也知道截止2012年末，城镇基本医疗保险基金累计结存7644亿元，当然这个没有将新农合的部分包括进去，但是仅仅靠城镇居民医保和新农合基金是不可持续的。随着医疗费用上涨和保障水平提高，基本医疗保险基金的稳定性将受到冲击。因此，要建立基本医疗保险基金的政府和居民多方筹资的机制，并且政府要在大病医保筹资上承担更多责任。而且在我看来，大病医保作为基本医疗保险的“补充性”的保险项目，是否可以增加对参保人的收费，或者额外收费，其余一部分采取从结余中抽取的方式，而且可根据结余的多少和未来发展趋势对抽取比例进行调整等，这样既实现了全民参与，又保证了结余部分对突发性卫生事件的保障力。且部分地区出现的医保基金赤字，乃至全国未来可能出现的赤字，无疑值得我们重新审视我国当前医保制度，优化基本医疗保险和大病保险的保障水平和保障范围。 1.3报销比例、封顶线与药品目录的合理性 大病医保新政出台之初，规定说在基本医疗保险之外报销至少50%，大病医保实施之后，各地的报销比例不尽相同，东莞市各级医疗机构总体报销比例平均水平在75%左右，不同地区有高有低，据研究医保报销比例超过75%、接近80%时，医疗资源浪费明显增加，那么合理的报销比例的设定是合理利用医疗资源的前提，且一半以上的医疗费用都来自于大病，那么控制好