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英国航空A320在格拉斯哥两次降低到最低安全高度以下 ?????????发布日期：2013-03-25??来源：中国民航大学民航安全科学研究所??作者：吴建多、左夏玮 一架航班号为BA-1472的英国航空公司空客A320-200客机（注册号G-EUUR），从伦敦希斯罗机场飞往格拉斯哥（Glasgow），机上有4名机组人员和未知数目的乘客，在白天仪表气象条件下，副驾驶驾驶着飞机被引导着在23号跑道上最后进近，航向为325度，当地时间大约为8点11分（08:11 世界协调时），这时机组人员收到并接受了下降到2000英尺的指令。机组随后又收到一个左转，航向为275度的指令，但是飞机已经穿过了航向道。然而飞机仍旧在转弯，同时下降到大约2300英尺的高度，这时近地警告系统（GPWS）发出“地形！地形！拉起！”的警告声，副驾驶断开自动驾驶仪，使用全推力，并将机头拉起使飞机形成17度仰角的姿态，这时机组收到航向为200度的指令，同时把关于GPWS的警告事件报告了管制员，进行复飞。飞机以5000英尺/分钟的爬升率飞上了云层，又变成了目视气象条件（VMC）。飞机在平均海平面以上5000英尺的高度改平，然后在引导下第二次进近，最后安全着陆。 英国运输部航空器失事调查委员会（AAIB）发布的公告陈述说，到AAIB收到关于此次事件相关信息的时候，飞行数据记录器和驾驶舱话音记录器记录的信息已经被覆盖。虽然空中交通管制员和飞行机组人员通过他们独立的报告系统报告了这起不安全事件，但是在当天剩余时间内他们继续自己的工作，都没有考虑到这起不安全事件可能已经影响了他们的工作。结果，AAIB不得不利用英国航空公司飞行数据监视系统中的数据、雷达、空中交通管制（ATC）的录音带和采访与此相关的人员来进行调查。 格拉斯哥的空中交通管制只有一个管制人员，这是他休假后第一次轮班，他在08:00L开始工作，交通负荷较轻。当飞机飞行在LANAK报告点上面的 FL050时，他发布了航向为325度，下降到3000英尺的指令。之后他考虑到截获航向道所需的航向要遇到风速大约为40节的强西风，于是决定将航向改为275度。 他把航向写在飞行进程单上，但是没有发送指令（格拉斯哥的ATC有一个政策：说的同时写，听的同时读：当指令发送时，应该写在飞行进程单上，机组人员复诵时应该对照着写下的或计划中的指令）。 他认为他已经发出了航向275的指令，随后他便指令飞行高度下降到2000英尺，然而机组人员仍沿325度的航向飞行，而且从仪表着陆系统（ILS）中心线方向吹过来的风的偏流角大于90度。该管制员认为飞机转弯时较慢，发出下降的指令35秒后，他意识到飞机并没有转弯，便用无线电通知机组航向为275度。 这架飞机以大约1300英尺/分的下降速率下降到2300英尺，并且以大约20度的倾斜角度左转弯，然而与地形的靠近速率超过6000英尺/分，这是由陡增的地形和飞机的下降共同造成的。机组人员对GPWS的警告做出反应后，飞机继续下降了130英尺，此时高度为2170英尺。雷达高度表显示的飞机最低记录是959英尺，之后飞机开始急剧爬升。飞机到达最低点时，前方山脊的顶部比雷达高度表探测的地形点还要高300英尺。但由于倾斜角的缘故飞机测量的是到飞机右侧的一些地形的距离，所以飞机的这个高度比实际高度要高（作者注释：如果是完全平坦的地形，飞机飞行的倾斜角为20度时，雷达高度表显示的高度为959英尺，然而实际飞行高度只有900英尺，因此该飞机在地形最高点大约600英尺的上空）。尽管安全系数降低了，飞机仍然要在地形最高点之上飞行。 复飞后，飞机在5000英尺的高度改平，在引导下右转弯，进行第二次进近。 而飞机在引导下飞出了机组人员可用的进近航图范围之外。这个管制员发出指令让飞机下降到4000英尺，但当时飞机在那片区域上显示的最低安全高度不足4000英尺。然而风却把飞机吹向了一个最低安全高度要求为4500英尺的区域，管制员没有认识到自己第二次违反最小安全高度的要求，机组人员在他们的航图范围之外不能够进行交叉检查。然而AAIB指出，尽管低于要求的最低安全高度（MSA），但是飞机仍然保持“地形安全”状态。 后来，管制员无法解释他在飞行进程单上写下指令却没有发送的原因。他表示，当他认识到飞机穿过航向道，已经在Campise线（雷达屏幕上标识CampsieFell山陡增地形的一种警告线）以北时，他本应让飞机复飞，而不是帮助飞机进近。 机组人员对飞机下降到2000英尺的高度并不关心，因为他们预计会进行短五边进近，而且很快会收到转弯和加入航向道的许可。副驾驶更加关心的是能量水平，担心以当前的能量状态，无法沿下滑道下降。因此，他利用自动驾驶仪的开放式下降特性来加速下降（导致下降速率大约为1500英尺/分），但在发现最后进近不是那么紧之后又改为使