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大会名 主催者 御中 開催日 平成 年 月 日
ライセンス種類地 域 ラ イ セ ン ス No. 生 年 月 日
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A・B・C 昭 和 年 月 日 才
フリガナ 性 別 T E L
運転者氏名 男・女 ― ―
現 住 所 住 所
郵便番号 フリガナ
漢字
参加クラス JMRC中部登録 所属クラブ名(正式略称名) JMRC中部登録クラブ印
折り線
重複参加 重複人数 希望先走車氏名 希望後走車氏名 3名以上
有・無 名 余白を利用して
氏名を明記のこと
こ
気筒容積 (係 数) 加給器 15文字以内で参加車両名は必ず○○ランサー等と車両名を記入のこと
の 車両型式
線 × (1.0) 有・無 参 加 車 両 名
で × (1.7)
切 過 去 の 競 技 会 成 績
り
取 参加年月日 競 技 会 名主 催 者 格 式 成 績
っ 国・準・地
て 国・準・地
三
つ
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