外周神经周围导管.doc

第四篇 外周神经周围导管 连续神经周围导管概述 简介 近年来，业界对连续神经周围导管的兴趣和临床使用日渐增加。其主要关注点集中于骨科手术的急性术后疼痛管理。控制欠佳的术后疼痛是患者延迟转出麻醉后加强监护病房(post anesthesia care unit, PACU)或非正常人院最常见的原因。而且，短时程镇痛(例如单剂量外周神经阻滞、关节腔内注射)或无效的术后疼痛控制是导致患者未预约再次入院作疼痛治疗的最主要因素。随着外科门诊手术的不断增加，或为了缩短住院周期，必须十分重视对术后疼痛管理先进策略与技术的研究，以改善患者术后疼痛管理的总体质量，并延长镇痛时程。对住院和门诊患者采用连续神经周围导管，建立合适的急性疼痛管理并给予积极随访，医生可以安全有效地达到上述目的。 连续神经周围导管的优势 由于越来越多的研究评价了连续外周神经阻滞(continuous peripheral nerve blocks, CPNB)及其在术后镇痛所发挥的作用，目前已积累了大量证据支持CPNB的有效性。应用神经周围导管不仅可以提供更好的术后镇痛效果，而且与肠外途径给药或口服镇痛药的常规疗法相比，此法可令患者的麻醉性镇痛药用量大大减少并减轻了使用麻醉药品带来的副作用，如嗜睡、恶心、呕吐和痊痒。另外，对于相似的手术，采用CPNB患者的术后镇痛效果优于相同部位单剂量外周神经阻滞。除此之外，留置神经周围导管还能缩短康复期功能恢复时间和手术患者的住院时间。由于上述优点，文献报道CPNB获得患者最高的术后镇痛满意度评分亦不足为奇了。 放置神经周围导管的适应证和入选标准 决定患者是否应用神经周围导管并无明确标准，但需要作以下几方面的考虑: 首先，应考虑相关手术因素。留置CPNB导管术后镇痛有利于施行较复杂的手术，如 关节融合或置换术，或范围不大但术后疼痛明显的手术，如肩部手术等。除了考虑特定的手术外，也需要考虑是否采用术后物理治疗计划。有些患者手术范围并不太广泛，但需在术后短期放置关节被动运动装置，也可获益于神经周围导管提供的长时程镇痛。而且，骨科手术在术后第一天或更早期就启动积极的的物理治疗变得越来越普遍。放置连续神经周围导管有助于镇痛于早期功能恢复，从而改善患者的康复质量。 其次，需要考虑患者的某些因素。例如患者对疼痛耐受性较差，或慢性疼痛患者对镇痛药物的潜在耐药性，均可受益于神经周围导管。即使在经历不太复杂的手术或物理治疗时，神经周围导管的镇痛效果也很确切。另外，对阿片类的镇静、致吐效应高度敏感的患者，可能希望尝试诸如CPNB的有创技术，以避免或减少术后应用此类药物治疗。 存在上述的患者因素会促使医生不用太考虑手术因素而选择为患者留置CPNB，但同 样也存在一些不鼓励使用CPNB的患者因素，包括: 1.患者拒绝:并非所有患者都愿意接受在体内放置异物，例如神经周围导管。由于患者拒绝是区域神经阻滞的绝对禁忌证，也同样适用于神经周围导管留置。 2.患者的理解/沟通能力:有些患者不能接受对于管理外周神经导管和药物注射泵所付出的额外责任，尤其是在出院期间。这可能是由于患者的认知能力不足以理解如何护理导管和药物泵，或是患者存在明显的精神心理因素影响了患者的理智和理解力。有时候遇到患者的语言表达能力不佳，尽管他们本来有能力了解如何正确使用与护理药物泵和导管以及后续随访，但这些往往无法恰如其分地翻译到位，造成患者不能完全理解。 3.地理因素:如果患者的居住地远离他们手术的医院或医疗中心，若神经周围导管出现问题且必须当面现场处理才能解决，他们可能就不愿意出院回家了。由于CPNB在麻醉领域属于比较新的技术，尚未普及推广，若患者因神经周围导管出现问题去附近的急救中心或 急诊室求诊，接诊医生很可能不熟悉该导管。所以，我们在考虑为患行留置导管前，必须确认患者同意以下承诺：即在导管万一出现问题需要现场处理时，患者应返回我们的医疗中心。 4.凝血状态:因留置外周神经导管的的穿刺针(17G或18G)明显单剂量神经阻滞的穿刺针，穿刺误伤血管时，发生血管损伤或血肿的风险更高。因此，在放置CPNB前，必须清楚患者的凝血状态，同时作好在术后拔除神经导管时的凝血状态预案。 5.患者的合作/镇静能力:基于相同原因，留置外周神经导管的穿刺针(17或18G)明显大于单剂量神经阻滞穿刺针，患者更有可能在导管放置期间或之后出现不适感，而且放置神经周围导管耗时也长于单剂量神经阻滞。由于这些负面因素会影响患者在留置CPNB期间的合作能力，相比于单剂量外周神经阻滞，操作者应在置入导管前给予患者更深的镇静。例如合并严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征且高度焦虑的患者可能无法耐受在无菌技术下成功放置CPNB所需的镇静深度。