9-肝硬化探究.ppt

气囊压迫 ? 有明确的止血效果 ? 病人难以接受、并发症多、早期再出血率高 ? 用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时 自发性腹膜炎的治疗 强调早期、足量和联合应用抗菌药物 一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗 选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物 选择2～3种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物 开始数天剂量宜大，病情稳定后减量 由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周 自发性腹膜炎的治疗 三代头孢菌素 头孢他啶 2g iv q8h 喹诺酮类 诺氟沙星 0.4 bid 肝性脑病的治疗 去除诱因（慎用镇静剂，纠正电解质紊乱，预防上消化道出血，预防感染） 减少肠内氨的产生及吸收（低蛋白饮食，保持大便通畅，酸化肠道——醋灌肠，口服乳果糖，抑制肠道细菌产氨） 降血氨药物的应用（L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 20g iv qd） 调节神经递质（氟马西尼 0.5-1mg iv） 维持支链氨基酸/芳香氨基酸平衡（支链氨基酸 250ml iv gtt） 治疗脑水肿（20%甘露醇 125-250ml iv 推注） 肝肾综合征的治疗 目前无有效治疗 在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施 迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素 严格控制输液量，量出为人，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿药 特利加压素（1mg iv q4-6h）联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的a2一肾上腺能药物米多君(midodrine)有一定效果，经验尚不多 肝移植手术 是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率 预 后 Child-pugh分级有助于判断预后 Child-pugh A级预后最好，而C级预后最差 死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等 本节课重点掌握内容 掌握肝硬化的临床表现 掌握诊断及鉴别诊断 掌握并发症及治疗原则 熟悉病理分类 熟悉实验室及其他检查 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有 低钠血症 低钾低氯血症与代谢性碱中毒 肝性脑病 是本病最严重的并发症 是最常见的死亡原因 肝性脑病分度 分 度 临床表现 Ⅰ度 轻度，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常 Ⅱ度 中度，昏迷前期，以神经症状为主，嗜睡，性格行为异常，可出现扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进，脑电图异常θ波。 Ⅲ度 重度，昏迷期，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图异常θ波和三相慢波。 Ⅳ度 深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。 原发性肝癌 并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生 如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查 肝迅速增大 持续性肝区疼痛 肝表面发现肿块 腹水呈血性等 肝肾综合征 功能性肾衰竭 特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变 关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 参与因素主要包括以下几个方面 交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加 肾素一血管紧张素系统活动增强，致使肾血流量与’肾小球滤过率降低 肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征 失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用 白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部引起肾血管收缩 实验室和其他检查 肝脏的生理功能 代谢功能 三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化 核酸代谢、维生素的活化和储藏 激素的灭活及排泄 胆红素、胆酸的生成 铁、铜等金属的代谢 排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄 解毒功能：生物转化功能（同化、异化） 物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除 肝功能实验的内容 蛋白质代谢功能检查 脂类代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 摄取、排泄功能检查 血清肝酶学的检查 实验室和