安卫家族申请表.DOC

職業安全衛生計畫本公司(事業)認同且願意加入 所推動之計畫-安全衛生登錄家族，加入期間將配合相關運作活動與履行家族成員應盡之義務。 一、基本資料 公司名稱 公司地址 統一編號 勞保局投保證號 員工人數 人 負責人 成立時間 年月日 行業別 聯絡人 (先生 (女士 職稱 電話 聯絡人 e-mail 傳真 主要產品 生產流程 申請加入 ─申請單位公司簽章（請務必簽名蓋章） 申請加入日期： 年 月日 縣市政府簽章註記 (此欄位由縣市政府或統籌支援單位填寫) 家族名稱： 臨廠專業輔導人員： 專責人員簽名： 局(處)課(科/股)長簽名： 申請退出 ─申請單位公司簽章（請務必簽名蓋章） 退出原因： 申請退出日期： 年 月 日 專責人員簽名： 局(處)課(科/股)長簽名： (本申請表一式兩份，分別留存於縣市政府及中小事業單位) (註2：家族運作期間為3年，運作期以自申請加入日起算迄至第三年之12月31日，例99年4月10日申請加入，參與家族運作期限至少需至101年12月31日止) 職業安全衛生補助地方政府參與推動中小企業工作環境輔導改善計畫 二、作業場所機械設備及器具之使用狀況 一般機械設備(請勾選) ( 堆高機 ( 電焊機 圓盤鋸 乙炔熔接裝置 高壓氣體鋼瓶（氮氣、氬氣） ( 砂輪機 (手提砂輪機( 研磨機 點焊機 輸送帶 空壓機 切削機( 鑽床 車床磨床 銑床 小型鍋爐 ( 3噸以下起重機 其他 (請註明) 危險性機械及設備 (請勾選) ( 固定式起重機 ( 台) ( 移動式起重機 ( 台) ( 人字臂起重桿 ( 台) ( 升降機 ( 台) ( 營建用提升機 ( 台) ( 吊籠 ( 台) ( 鍋爐 ( 台) ( 壓力容器 ( 台) ( 高壓氣體特定設備( 台) 內容物: ( 高壓氣體容器( 台) 內容物: 三、安全衛生管理 安全衛生組織及人員 (業務主管 級 人 安全衛生管理人員 級 人 急救人員 人 工作守則 (有 (無 安全衛生管理計畫(31-99人) (有 (無 自動檢查計畫(有 (無 新進人員教育訓練 危害通識教育訓練 有害作業主管訓練 危險性機械設備操作人員訓練 特殊作業全衛生教育訓練 四、作業場所主要化學品之使用狀況 項次 化學品名稱 是否有安全資料表 是否有GHS標示 1 2 3 四、作業場所主要化學品之使用狀況 項次 化學品名稱 是否有物質安全資料表 是否有GHS標示 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 本表若不敷使用，請自行影印。 附件3- 2