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能量观点的事故因果连锁 第*页 能量观点的事故因果连锁 事故---能量或危险物质的意外释放---人的不安全行为和物的不安全状态---管理失误、控制不力、员工素质 基本原因： ----企业领导者的安全政策及决策：安全目标；资源配置；信息利用；职责分工；教育培训等； ----个人因素：知识、能力、素质、态度、反应、兴趣 ----环境因素：气候、地理位置等 预防事故思路：防止能量或危险物质意外释 放、防止人体与过量能量或危险物质接触。 第*页 六、 轨迹交叉理论 社会因素 安全缺陷 不安全行为 不安全状态 起因物 致害物 肇事人 受害人 事故 物的原因 人的原因 接 触 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中，在人的运动轨迹与物的运动轨迹发生意外交叉---导致事故发生。 第*页 七、 金字塔模型 金字塔模型，又称事故金字塔。 1：29：300的比例说明了事故发生频率与伤害严重程度之间的普遍规律。 事故结果为轻微伤害及无伤害的情况是大量的，在这些轻微伤害和无伤害事故背后，隐藏着与 造成严重伤害事故相同的原因。 因此，预防事故要从杜绝轻 微伤害和无伤害事故做起。 1起重伤 29起轻伤 10000个不安全因素 300起无伤害事件 金字塔模型 第*页 八、 系统安全观点的事故因果连锁 所谓系统安全，是在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的风险源，并采取控制措施使其风险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 系统安全认为：系统中存在的危险源是事故发生的根本原因，防止事故就是消除、控制系统中的危险源。 第一类危险源：可能发生意外释放的能量或危险物质。（本质、根源） 第二类危险源：可能导致能量或危险物质约束或限制措施破坏或失控的各种因素。（条件与管理） 第*页 系统安全观点的事故因果连锁 事 故 第*页 第三节 事故预防控制 一、事故预防五原则 1 可能预防原则 2 偶然损失原则 3 继发原因原则—事故是由一系列有因果关系的原因事件相继作用的结果 4 选择对策原则 技术对策 Engineering 教育对策 Education 法制对策 Enforcement 5 危险因素预防原则---消除、降低、个体防护 第*页 二、防止人失误与不安全行为 按系统安全的观点，人也是构成系统的一种元素，当人作为一种系统元素发挥功能时，会发生失误。人失误是指人的行为结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的后果。人的不安全行为也是一种人失误。一般来讲，不安全行为是操作者在生产过程中发生的、直接导致事故的人失误，是人失误的特例。 第*页 2.1 人失误致因分析（皮特森的人失误致因分析） 同事的压力；上级的评价；个人的价值 人机学 原因 按当事者的态度逻辑地决策 人失误 事故 伤害；损坏 性格、精神等方面问题 下意识发生失误的倾向 事故造成的后果、事故的发生方面问题 尺寸、力； 范围、感觉 操作的设计 一致性；人的能力；希望的操作 任务、信息； 担心、风险性 才能； 身体、精神状态； 药物、酒；工作压力、疲劳 动机、态度； 兴奋、生物节律 决策错误 认为可能性小 矛盾的表示、操作 管理方面缺陷 方针 责任 监督 检查 训练 对风险的认识 其它 在某种状态下承受负荷的能力 过负荷 第*页 2.2 防止人失误 从预防事故角度,可以从三个层次采取措施防止人失误： 控制、减少可能引起人失误的各种原因因素，防止出现人失误； 在一旦发生了人失误的场合，使人失误不至于引起事故，即使人失误无害化； 在人失误引起了事故的情况下，限制事故的发展，减小事故损失。 第*页 防止人失误的技术措施 用机器代替人 机器的故障率一般在10-4~10-6之间 人的故障率一般在10-2~10-3之间 冗余系统 冗余是把若干元素附加于系统基本元素上来提高系统可靠性的方法。附加上去的元素称作冗余元素，含有冗余元素的系统称作冗余系统。 第*页 防止人失误的技术措施 冗余系统 1. 二人操作 2. 人机并行 3. 审查 耐失误设计 耐失误设计是通过精心的设计使得人