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案例一：西北航空公司6.6事故 事故分析： 航材保障：由于前苏联解体，航材保障出现困难，为保证航班运行，有些航材通过黑市购买，该飞行管理组件前一天刚刚更换，发现无正规履历，再次更换出现差错。 信息交流：据俄罗斯组装厂反映，在此之前，捷克因类似原因也摔过飞机，独联体国家也发生过几次插头插错事件，但由于机组处置正确，及时关断自动驾驶，没有发生事故，相关信息已通报中国，但相关航空公司和维修单位没有收到此类信息。该机长未参加过飞机飘摆处置科目的训练，最后一道关口没有把住。 案例二：厦航发生的人为因素事件 事件描述： 2000年12月11日上午7：00，B-2591飞机执行MF8305航班，飞机起飞后，机组发现右主起落架无法收上，飞机返航。地面检查发现右主起落架收上和放下液压管路接反。 案例二：厦航发生的人为因素事件 事件经过： 2000年12月10日晚，该机执行A10检和工程指令EO-737-32-20007“更换主、前起落架系统液压软管”项目。 工程指令EO-737-32-20007要求更换前、主起落架所有液压软管（共20根），前、后时间跨度较长，负责该部位机械员在完成A10检其它工作后，于21：30开始更换软管，当更换主起收放作动筒软管时，由于接近空间小，决定先脱开收放作动筒硬管再更换软管，更换软管后再恢复硬管。 案例二：厦航发生的人为因素事件 在脱开硬管时未作标示，恢复时根据硬管上的标签（UP/DOWN）进行连接。 由于其它飞机还有工作，机械员在恢复硬管时仅确认安装的紧固情况与相磨情况，按EO进行放气和渗漏测试，未再确认这两根硬管安装的正确性。 当班检验员负责起落架和发动机部位，需在两个部位交替检验，未对工卡的每一步骤和细节进行检查。检验员不知道机械员拆下收上、放下硬管，只按EO逐一检查，未发现异常。 案例二：厦航发生的人为因素事件 请对这起事件进行分析 （原因以及预防措施） 案例三：阿罗哈航空243号航班 谢 谢！ 机务部 2008年11月 * The B-737 involved in this accident had been examined as required by AD 87-21-08 by two airline inspectors. One inspector had 22 years experience and the other, the chief inspector, had 33 years experience. Neither found any cracks during inspection. Post-accident analysis determined there were over 240 cracks in the skin of this aircraft. The ensuing investigation identified many human-factors-related problems leading to the failed inspections. Findings showed that although the airlines maintenance management group were technically knowledgeable and possessed the requisite expertise, organizational factors reduced the effectiveness of their maintenance programs. These findings focused attention onto maintenance and aviation maintenance technicians(AMTs) as potential accident causal factors and led to the development of MRM and human factors training. 机务部 2008年11月 * 安全提示（注意力分散） 不要随意停止你的工作，不要随意打断人家的工作过程； 未完成的工作要做好标记； 当你重新回来工作时，要重复前三步； 中断过的工作要实行复查（互查、自查）。 五、缺乏团队精神 我认为，你是想让他左转？--右转？ 团 队 影响团队的因素 责任 动机 标准、规范 文化 影响团队的行为 沟通 自信 情景意识 领导能力 安全提示（缺乏团队精神） 小组分工要明确，共同讨论该做什么？谁做？如何做？ 要确定每一人都知道，并同意需要做的工作； 不要轻易干涉他人的工作，要有互助精神，尊重他人。