临床前胎盘课程.doc

讲 授 内 容 旁批 前置胎盘 一、复习 正常胎盘附着于子宫体的底部、前、后、侧壁，远离子宫颈内口。 胎盘功能：1.气体交换 2.营养物质供应 3.排除胎儿代谢产物 4.防御功能 5.合成功能 二、概念 妊娠28周后，胎盘部分或全部附着于子宫下段或覆盖于子宫颈 内口处，位置低于胎儿先露部。它是妊娠晚期的严重并发症，也 是妊娠晚期出血最常见的原因。 三、病因 目前尚不清楚，高龄产妇（＞35岁），经产妇及多产妇、吸烟或 吸毒品妇女为高危人群。其病因可能与以下因素有关。 1.子宫内膜损伤 多次刮宫、分娩、子宫手术史、产褥感染等是 前置胎盘的高危因素。上述情况下，可损伤子宫内膜或引起子宫 内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，受精 卵植入部位血液供应不足，为摄取足够营养而胎盘面积扩大，并 向下延伸至子宫下段，形成前置胎盘。手术瘢痕可防碍胎盘在妊 娠晚期向上移动，易发生前置胎盘。据统计，发生前置胎盘的孕 妇85%~95%为经产妇。 讲 授 内 容 旁批 2.孕卵发育迟缓 当受精卵到达宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚 未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该 处着床而发育成前置胎盘。 3.胎盘异常 如主胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈 内口；膜状胎盘大而薄，可扩展到子宫下段。多胎妊娠、巨大胎 儿需要丰富血液供应，胎盘面积相应增大，扩展到子宫下段或子 宫颈内口附近形成前置胎盘。 引起前置胎盘发生出血的病理原因是：妊娠晚期，往往发生于28 周左右，胎先露逐渐下降，子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口， 宫颈管缩短；临产后的规律宫缩使宫颈管消失并成为软产道的一 部分。宫颈外口扩张，附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘部分不 能相应伸展而与其附着处错位分离，血窦破裂出血。 四、分类 根据胎盘下缘与子宫颈内口的关系分3种类型： 1. 完全性 即中央性，宫颈内口全被胎盘覆盖。 2. 部分性 宫颈内口部分被胎盘覆盖。 3. 边缘性 胎盘下缘附着于子宫下段，边缘到达但未覆盖宫颈内 口。 胎盘下缘与宫颈内口的关系，可因宫颈管消失，宫口扩张而改变。 讲 授 内 容 旁批 前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前的完全前置胎 盘，临产后可因宫口扩张而成为部分前置胎盘。目前，临床上均 依据处理前最后一次检查来决定其分类。 五、临床表现 1. 症状：前置胎盘的典型症状是：妊娠晚期或临产时发生无诱因、 无痛性、反复阴道流血。 前置胎盘出血前无明显诱因。初次出血量一般不多，剥离处血液 凝固后，出血自然停止；也有初次出血即发生致命性大出血而导 致休克。由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出 血量也越来越多。阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多 少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘初次出血时间早，多在 妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。偶有发生于妊娠20周者， 出血量较多。边缘性前置胎盘发生出血时间较晚，多在妊娠37-40 周或临产后，出血量较少。部分性前置胎盘初次出血时间、出血 量及反复出血次数介于两者之间。部分性或边缘性前置胎盘患 者，若破膜后胎头下降压迫胎盘前置部分，可以暂时止血。 2.体征；患者一般状况与出血量有关。反复出血者可有贫血貌， 严重者出现面色苍白，四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克现 象。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，较软而无压痛，胎位、 胎心音清楚。临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。 讲 授 内 容 旁批 由于子宫下端有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，易 发生胎位异常，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。 六、诊断 凡妊娠晚期突然发生无痛性反复阴道流血，而又无明显原因者， 即可疑为前置胎盘，同时如有胎位异常，胎头下降受阻则可能性 更大。但为了进一步确诊并确定其类型，可进行以下检查： 1.阴道检查：一般不做阴道检查,如果阴道反复出血，怀疑宫颈阴 道疾病，需明确诊断，则在备血、输液、输血或可立即手术的条 件下进行阴道窥视。严格消毒外阴后，用阴道窥器观察阴道壁有 无静脉曲张，宫颈糜烂或息肉等病变引起的出血。不做阴道指诊， 以防附着于宫颈内口处的胎盘剥离而发生大出血。如发现宫颈口 已扩张，估计短时间可经阴道分娩，可行阴道检查。禁止肛查。 2.超声检查：B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露及 宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系确定前置胎盘的 类型。许多学者