个人健康告知书.pdf

个人健康告知书 保险合同号码： 填写日期： 年 月 日 投保人： 被保险人： 以下告知事项将直接影响您的申请是否通过核保及获得理赔，请您仔细阅读并如实填写。如为投保人为法人客户时无 需填写投保人告知事项。 投保人 身高： （厘米）体重： （公斤）工作内容： 职业代码： 被保险人 身高： （厘米）体重： （公斤）工作内容： 职业代码： 询 问 事 项 投保人 被保险人 请填写回答下列问题，并在选项后“□”内打√，若告知是，请在说明栏中详细说明。 是 否 是 否 1. 您目前或曾经是否有吸烟习惯？若告知“是”，请说明目前或曾经吸烟数量 支/天，延续 年，如 □ □ □ □ 已戒烟，请说明已戒烟 年，原因 。 2. 您目前或曾经是否有饮酒习惯？若告知“是”，请说明目前或曾经饮酒种类： □啤酒 毫升/天； □ □ □ □ □ 葡萄酒 毫升/天； □黄酒 毫升/天； □白酒或洋酒 毫升/天。延续 年。如已戒酒， 请说明已戒酒 年，原因 。 3. 您是否有参加赛车、赛马、搏击类运动、特技活动、蹦极、滑雪、攀岩、潜水、探险、驾驶或搭乘非商用 □ □ □ □ 飞机、热气球、滑翔机及其他高风险活动的爱好？若告知 “是”，请说明参加的项目以及每年大约参加的 次数。 4. 您是否在国外持续居住超过三个月或正拟前往国外？若告知“是”，请详述持续居住超过3 个月或正拟前 □ □ □ □ 往的国家或地区名称。 5. 您目前是否已有或正在申请除本社以外的人身保险？若告知“是”，请详述投保日期、保险公司、投保险 □ □ □ □ 种、保险金额和保单状态等。 6. 您是否在其他保险公司投保人身保险时，曾经被拒保、延期或以附加条件承保或曾经申请过理赔？若告知 □ □ □ □ “是”，请用序号说明：①拒保②延期 ③附加条件承保或加费承保 ④申请过理赔等具体的时间及原因。 7. 您是否因投保本保险合同而退保其他保险公司之保险合同？若告知“是”，请说明具体的原因。 □ □ □ □ 8. 在目前以及过去三年内您是否有下列检查项目的异常结果？例如血压、血液检查、尿液检查、艾滋病相关 □ □ □ □ 检查、心电图、X 光、超声波、CT、核磁共振、脑电图、肌电图、内窥镜、心血管造影、活检及其他检查？ 若有，请说明并提供检查结果。 9. 您是否目前正在使用或曾经使用止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品、有机溶剂等？ □ □ □ □ 10.您是否曾经接受过输血及血制品，或曾被拒绝献血？ 若告知“是”，请说明具体的时间及原因。 □ □ □ □ 11.您的祖父母、父母、子女、兄弟姐妹是否有人患有癌症、白血病、血友病、心脑血管疾病、糖尿病、病毒 □ □ □ □ 性肝炎或肝炎病毒携带、多囊肝、多囊肾、肠息肉或其他遗传性疾病？是否有60 岁以前去世的？(请详细 说明死亡年龄及死亡原因) 您是否目前患有或者曾经患有下列症状、疾病或目前计划进行手术或曾有手术史？ 12.反复头晕、反复头痛、晕厥、胸闷、胸痛、血压升高、心脏杂音、心慌、气短、呼吸困难、不能平卧、口 □ □ □ □