急诊科病例讨论程序.ppt

中国人民解放军总医院 Chinese PLA General Hospital 病例讨论 病例介绍 患者女，55岁，山东青岛人。 主诉：发热半月，加重伴意识模糊1天。 现病史： 半月前无明显诱因出现发热，体温最高39.7℃，伴寒战、出汗，发热无规律且高热可自行退下，背部牵涉样疼痛，与体位无明显关系，无头痛、头晕，无咯血、憋气，无反酸、烧心，无呕血，无明显腹痛及腹胀，无肛门排气排便停止，在家未予系统治疗。 病例介绍 1天前患者症状有所加重，出现意识模糊无法交流，伴有出冷汗，不伴抽搐及肢体活动障碍，遂至我院急诊就诊，行CT检查示肝感染性病变，考虑为“肝脓肿”，给予抗感染、纠正水电解质紊乱、抑酸及营养支持等对症治疗，经上述治疗后患者病情仍危重，为进一步治疗，于6月7日以“感染性休克、肝脓肿”收入急诊ICU。患者自发病来，神志模糊，精神差，饮食欠佳，睡眠尚可，大小便未见明显异常。 既往史和个人史 平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史，否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青霉素”过敏史。 出生于山东青岛市，无长期外地久居史，无疫区接触史，无粉尘、毒物、放射性物质接触史，无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。25岁结婚，育有1子，孩子及爱人均体健。 月经婚育史及家族史 月经16岁3-5/25-28天，末次月经50岁，平时月经规则，无痛经史，量中等，无血块，颜色正常，白带正常。 父母已故，病因不详，兄弟姐妹身体健康。否认家族中有遗传病、传染病及肿瘤病史。 入院体格检查 T：35℃，P：85次/分，R：13次/分，BP：94/63mmHg。神志模糊，精神欠佳，皮肤黏膜无明显黄染，浅表淋巴结无肿大，巩膜轻度黄染，胸廓对称，右侧胸部可见一长约15cm瘢痕。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，下腹部可见一长约10cm瘢痕，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（-），双肾无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。 辅助检查 血常规：WBC 16.39×109/L，N% 72%，RBC 5.23×1012/L，HGB 151g/L，PLT 50×109/L，CRP 237.13mg/l； 电+肾：Glu 20.84mmol/L，BUN 9.63mmol/L，CREA 99.11mmol/L，Na 122mmol/L，K 2.4mmol/L，Cl 86mmol/L； 血气分析：Ph 7.34，PO2 116.1mmHg，PCO2 23.7mmHg，Na 121.2mmol/L，Glu 23.8mmol/L，BB 36.3mmol/L。 尿常规：酮体+，尿潜血+，尿蛋白+，尿糖4+； 心肌标志物：MYO 185ng/ml。 辅助检查 肺部CT：1.双肺多发小结节，随访。2.双肺散在片絮影，考虑炎性病变可能大。3.右侧主动脉弓（I型），必要时进一步检查。 腹部CT：1.肝右叶多发蜂窝状分隔及大量气体密度影，结合病史及化验，考虑感染性病变可能大，建议治疗后复查。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示，请结合病史。3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石？请结合超声检查综合评价。4.子宫未见显示，请结合病史。 入院诊断 ⑴感染性休克 ⑵肝脓肿 肝功能异常 ⑶糖尿病（2型） ⑷电解质代谢紊乱 低钾血症 低钠血症 低氯血症 ⑸高血压病 ⑹胆囊切除术后 ⑺子宫肌瘤术后 ⑻肝内胆管结石？ ⑼肺炎？ 诊治经过 EICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml静滴 qd 维持水电解质酸碱平衡 给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝 营养支持及对症治疗 诊治经过 6月7日 B超引导下肝脓肿穿刺引流。 6月8日 查PLT 24×109/L，输单采血小板1个治疗量。 6月10日 血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。 6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右叶条形高密度影，肝内胆管结石?4. 扫描范围内双侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。 诊治经过 6月14日引流物细菌培养示大肠埃希菌，尿培养结果是念珠菌生长。 6月17日 复查示:WBC 7.58×109/L，Neu 5.4×109/L，Neu% 71.34%更换替考拉宁为替加环