武汉市城镇最低收入居民家庭住房保障申请表.doc

武汉市公共租赁住房需求调查表 A 本人 及家庭情况 A1调查对象类别 ⑴本市城镇家庭或个人 ⑵来汉务工人员 A2联系电话 A3本人 姓名 A4 性别 A5身份证号码 A6本人是否新就业职工 ⑴是 ⑵否 A7本人就业时间（新就业职工填写） 20 年 A8本人户籍地 ⑴武汉市 区 ⑵湖北省 市 ⑶省外 A9户籍 性质 ⑴城镇 ⑵农村 A10本人文化程度 ⑴初中及以下 ⑵高中或职高 ⑶中专或大专 ⑷本科 ⑸硕士 ⑹博士 A11本人职业性质 ⑴行政机关 ⑵事业单位 ⑶国有或集体企业 ⑷私营企业 ⑸外资或港澳台企业 ⑹个体户 ⑺零散工 ⑻无业 ⑼退休 ⑽其它 A12本人在武汉工作年限 ⑴一年以内 ⑵一至三年 ⑶三年以上 A13是否缴纳公积金 ⑴是 ⑵否 A14缴纳社保情况 ⑴无 ⑵连续缴纳1年以内 ⑶连续缴纳1年以上 A15婚姻状况 ⑴已婚 ⑵未婚 ⑶离异 ⑷丧偶 家庭成员情况（不含本人） A16 姓名 A17 与本人关系 A18 年龄 A19身份证号码 A20是否武汉城镇户籍 A21现与 本人是否 共同居住 A22是否在本市拥有自有产权住房 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 ⑴是 ⑵否 A23本人及家庭成员平均月收入（元） ⑴1500以下 ⑵1500-2000 ⑶2000-2500 ⑷2500-3000 ⑸3000-3500 ⑹3500-4000 ⑺4000-4500 ⑻4500-5000 ⑼5000以上 A24本人及家庭成员五年内有无购买、出售、赠与、离婚分割或自行委托拍卖过房产 ⑴无 ⑵有 B 现住房状况 B1现 住房 来源 ⑴自有 ⑴商品房 ⑵房改房 ⑶经济适用住房（单位集资建房）⑷城中村农民房 ⑵承租 ⑴商品房 ⑵城中村农民房 ⑶直管或自管公房 ⑷廉租住房或公共租赁住房 ⑶借住 ⑴父母或子女 ⑵亲戚朋友 ⑶其他 ⑷单位提供的宿舍 ⑸其他 （请填写） B2现住房地址 区 街道 B3 现住房建筑面积 ⑴20㎡以下 ⑵20-29㎡ ⑶30-39㎡ ⑷40-49㎡ ⑸50-60 ㎡ ⑹60㎡以上（实际数据四舍五入取整数归类） B4 现住房同住人数（含本人） ⑴独住 ⑵2人 ⑶3人 ⑷4人 ⑸5人 ⑹5人以上 C 对 公 共租 赁 住 房 的 需 求 C1 户型意向 ⑴集体宿舍 ⑵单间 ⑶一室一厅 ⑷二室一厅 C2 可承租最高公共租赁住房租金（元\月） C3 承租公共租赁住房区域意向 区 街道 C4 住房建筑面积需求 ⑴20㎡以下 ⑵20-29㎡ ⑶30-39㎡ ⑷40-49㎡ ⑸50-60 ㎡ C5您是否愿意合租 ⑴是 ⑵否 C6您对公共租赁住房的意见和建议 填表说明： 调查对象类别（A1选项）： ⑴ 本市城镇家庭或个人，即：具有本市城镇户籍，在本市工作或居住，且自有住房人均建筑面积在16平方米以下（含无房）的家庭和个人； ⑵来汉务工人员，即：不具有本市城镇户籍或仅挂靠本市单位集体户籍，在本市市区范围内工作，且在本市无自有住房的外来务工人员。 2.新就业职工（A6选项）是指调查对象本人具有大中专学历，毕业时间未满10年且在本市工作的职工。 3.家庭成员情况（A16-22填选项）：与本人关系应具有法定的赡养或抚养关系，包括⑴配偶、⑵父母（配偶父母）、⑶祖父母（外祖父母）、⑷兄弟姐妹、⑸子女（儿媳、女婿）、⑹孙子女（外孙子女）。 4. 本人及家庭成员平均月收入（A23选项）= 调查对象所有家庭成员上年（2011年）各项收入总额 / 家庭成员数 / 12个月。 5．参与本次调查的相关部门和工作人员将对调查对象提供的情况和个人隐私严格保密。