病历基本信息 - 银川市中医医院.doc

病历基本信息 从师病历 名老中医： 卢化平 服务处所：银川市中医医院 病历编号：LHP117 姓 名：李永开 性别： 男 民族：汉族 1962-08-27 婚 况：已婚 职业：干部 陕西省宝鸡市 石油城长庆物探处 职称：中级 职务：无 既往史： 既往体健，无特殊记载。 个人史； 出生于本地，生活条件一般。 过敏史： 无药物及食物过敏史。 婚育史： 20岁结婚，育有一子，体健。 初诊： 2005-10-27 主诉： 腰部酸困半年余 神志清，精神倦怠，步入诊室，面色淡黑，上下眼睑肤色发黑。 质淡红，边有齿痕舌苔中心黄细缓兼滑 辨证论治：腰为肾府，肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓不充，故见腰酸 软伴双下肢酸软无力；劳则伤肾，故遇劳更甚，久站、行走时感腰酸困明显，卧则减轻。肝肾同源，肾阴不足可导致肝血不足，血虚无以濡养筋脉，可出现双下肢酸软无力；肾主黑色，肾虚水气上泛，眼圈发黑。舌质淡红，边有齿痕，苔中心黄，脉细缓兼滑为肾虚之证。 腰痛 腰肌劳损 补益肝肾，强筋健骨六味地黄汤加减 15g泽泻12g茯苓12g山药12g狗脊15g桑寄生12g川断12g山萸12g川怀牛膝各12g仙灵脾15g木香10g砂仁10g4剂2005-11-10 病情：患者因出差，未能及时就诊，故连服上方十剂。服药后腰 酸症状减轻，尤其服前四剂药后症状改善明显，疲乏无力亦减。夜寐不实，仍眼圈肤色发黑。质淡红舌苔黄前方加苁蓉15g补肝肾、益精4剂2005-12-01 病情：药后腰酸症明显减轻，精神好转，因出差停药。前几日外 感，自服感冒药后外感症状已缓解。现稍感腰酸，疲乏减轻，夜眠改善，眼圈发质淡红舌苔少脉细缓前方加炒枣仁15g以补益4剂 2005-12-08 病情腰酸已愈，夜寐改善，精神好转，眼圈周围肤色仍偏黑，但较前明显减轻。质淡红体薄边有齿痕舌苔少脉细上方茯苓15g加量以健脾利水、宁心安剂痊愈 《素问．阴阳应象大论》日：“年四十而阴气自半也。”肾气衰减，肾精不足。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓，故遇劳累更甚，久站、行走时感腰酸困明显，卧则减轻；肝肾同源，肾精不足可导致肝血不足，肝主筋，血虚无以濡养筋脉，可出现双下肢酸软无力；肾主黑色，肾虚水气上泛，则眼圈发黑。舌质淡红，边有齿痕，苔中心黄，脉细缓兼滑为肾虚之象。《张氏医通日：“腰悉属虚，惟有峻补。”治疗以滋阴补肾，强筋健骨为主。方取六味地黄汤加减。六味地黄汤中地黄补肾滋阴，使肾阴得充，阴阳才能逐渐平衡；泽泻以疏水道之滞；茯苓淡渗脾湿；山药补脾固精，使脾气健运，肾气来源才不匮乏。狗脊、寄生、川断补肝肾，强筋骨：仙灵脾以补肾壮阳，体现了善治阴者必于阳中求阴；川、怀牛膝既可以补肝肾，又可以活血祛瘀；木香、砂仁调气和胃，与补益药同用，可防其滋腻，补而不滞。二诊诉腰酸减轻，疲乏无力亦减。但夜寐不实，仍眼圈肤肾，益精血。三诊时因稍感腰酸，夜眠较前改善，眼圈肤色变淡。上方加炒枣仁以补益肝血而宁心安神。四诊时腰酸已愈，余症均明显好转，上方茯苓加量以健脾利湿、宁心安神。《杂病源流犀烛》说：“腰痛肾气虚而邪客病也。”因此，腰痛多以肾虚为本，无论什么原因，治疗时都应不忘补肾。 原始资源：LHP117 前瞻性医案 否 补肝肾、强筋骨治疗腰痛 站立、行走时均感腰部酸困，双下肢酸软无力，休息后可 以缓解。感全身疲乏无力，精神倦怠，上下眼睑肤色发黑， 纳食可，夜眠安，二便调。 腰痛 西医诊断：腰肌劳损 辨证论治：腰为肾府，肾主骨生髓，肾精亏虚，骨髓不充，故见腰酸 软伴双下肢酸软无力；劳则伤肾，故遇劳更甚，久站、行 走时感腰酸困明显，卧则减轻。肝肾同源，肾阴不足可导 致肝血不足，血虚无以濡养筋脉，可出现双下肢酸软无力； 肾主黑色，肾虚水气上泛，眼圈发黑。舌质淡红，边有齿 痕，苔中心黄，脉细缓兼滑为肾虚之证。 本案素问，阴阳应象大论》日：“年四十而阴气自半也。” 肾气衰减，肾精不足。腰为肾之府，肾主骨生髓，肾精亏 虚，骨髓软伴双下肢酸软无力；肾为作强 之官，强力劳动则伤肾，故遇劳累更甚，久站、行走时感 腰酸困明显，卧则减轻；肝肾同源，肾精不足可导致肝血 不足，肝主筋，血虚无以濡养筋脉，可出现双下肢酸软无 力；肾主黑色，肾虚水气上泛，则眼圈发黑。舌质淡红， 边有齿痕，苔中心黄，脉细缓兼滑为肾虚之象。《张氏医 通》日：“腰悉属肾虚，惟有峻补。”治疗以滋阴补肾， 强筋健骨为主。方取六味地黄汤加减。六味地黄汤中地黄 补肾滋阴，使肾阴得充，阴阳才能逐渐平衡；泽泻以疏水 道之滞；茯苓淡渗脾湿；山药补脾固精，使脾气健运，肾 气来源才不匮乏。狗脊、寄生、川断补肝肾，强筋骨；仙 灵脾以补肾壮