附表一：（适用P3401C）.DOC

附表2-1（適用P3402C） 慢性腎臟疾病（CKD）新收案病患病史記錄表有星號*者為必填項目I. 病患基本資料： CKD病患編號： - (TSN透析院所代號-流水號) *基本資料：登錄日期： ____年____ 月 ____ 日 姓名： ______________ 病歷號碼： ______________ 身份證字號：________________ 生日：____年____月____日 性別：男、女 血型：A、B、AB、O、未驗 婚姻：已婚、未婚、離婚、喪偶、分居、同居、未明 宗教信仰： 教育程度：無、小學、國中、高中（職）、大專（學）以上 職業：軍、公、教、農、林、漁、牧、商、工、礦、學生、自由業、家管、無、其他： 溝通語言：國語、閩南語、客家話、原住民語言、其他： 主要經濟來源：獨立自主、父母、配偶、子女、手足、政府、朋友 目前居住地：電話： 縣市：________________ 區鄉市鎮：_____________ 村里： 路街：_____________________ 段巷弄樓號：________________________________ II. 病史記錄： 本院開始CKD治療日期：_____年_____月______日 主治醫師： 原發病大類：_____________________________（請參照腎臟醫學會透析軟體疾病分類表） 原發病細類：_____________________________ 其他：______________________________________________________ 發現至今歷史：時間：________ 周； _________ 月； __________ 年 病患腎臟疾病病史：(可複選) （A）過去病史： （1）如何發現自己有腎臟病？ 因出現不同之症狀就醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因懷疑自己有腎臟病求醫檢查發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因服用若干藥物懷疑會影響腎臟求醫發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 因其他疾病檢查時偶然發現是腎臟病 □ 是 □ 否 □ 不知道 因體檢或健康檢查偶然發現 □ 是 □ 否 □ 不知道 （2）發現腎臟疾病之症狀前是否有下列症狀？ a. 沒有症狀 □ 是 □ 否（請續答） b. 有症狀如下，可多選 類似感冒症狀，一直未癒 □ 是 □ 否 □ 不知道 蛋白尿或血尿 □ 是 □ 否 □ 不知道 眼瞼浮腫或手腳水腫 □ 是 □ 否 □ 不知道 背部肋骨下緣疼痛 □ 是 □ 否 □ 不知道 時常覺得倦怠無力 □ 是 □ 否 □ 不知道 夜裡無法入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道 血壓高，全身不適 □ 是 □ 否 □ 不知道 夜裡頻尿，無法入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道 尿量減少 □ 是 □ 否 □ 不知道 胃口不好 □ 是 □ 否 □ 不知道 常有噁心、嘔吐之情形 □ 是 □ 否 □ 不知道 爬樓梯時，容易有呼吸喘之情形 □ 是 □ 否 □ 不知道 有頭暈、眼花之情形或貧血 □ 是 □ 否 □ 不知道 夜裡需採坐姿，才能入睡 □ 是 □ 否 □ 不知道 （3）使用藥物病史： 時常服用中草藥或偏方 □ 是 □ 否 □ 不知道 時常因疼痛服用止痛劑 □ 是 □ 否 □ 不知道 時常找其他方式打針，如（消炎、止痛） □ 是 □ 否 □ 不知道 使用不明藥物 □ 是 □ 否 □ 不知道 其他： □ 是 □ 否 □ 不知道 （4）就診方式： 自行就診 □ 是 □ 否 □ 不知道 □ 是 □ 否 □ 不知道 經親朋介紹 □ 是 □