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生产经营企业对化妆品不良反应的认知情况及工作 开展现状调研问卷 您好！ 为了解化妆品生产经营企业对化妆品不良反应的认知及工作开展情况，受国家食品药品监督管理总局药品评价中心委托开展调研工作，本调研数据仅做统计分析使用，并负责对企业填答情况进行保密。请本企业负责化妆品不良反应监测、调查、售后服务等有关负责人填写问卷，能够代表单位，真实可靠，需要加盖公章。 填答说明： 1.请在答案选项对应的选项下面或后面打“√”。 2.填答型问题请在表格空白处填写。 3.问答式问题请您直接在空白处回答。 一、基本信息 1、贵单位属于 A. 生产企业 B. 批发企业 C. 零售企业 D. 美容院 E.商场 E .其他 2、贵单位所有制性质是 A.外资 B.国有 C.民营 D.合资 E.其他类型 3、贵单位的年销售额（RMB）是 A.1亿元以上 B.5000万-10001万 C.1000万-5001万 D.1000万-501万 E.500万以下 二、以下为与化妆品不良反应监测有关的问题，请回答： A. 有 B.否 C.其他情况 贵单位是否设有化妆品不良反应监测机构（部门）？ 2、贵单位负责化妆品不良反应报告的部门是？ A. 销售或市场部门 B.质量部门 C.售后服务部门 D.无相关部门 E.其他 设有化妆品不良反应监测机构（部门）的，工作人员是？ A. 专职人员 B.兼职人员 C.未明确 4、贵单位负责化妆品不良反应监测和报告的人员数量是多少？ A. 0人 B. 1人 C. 2人 D. 3人 E. 4人以上 5、贵单位是否已建立的化妆品不良反应相关制度有哪些？如是请把制度名称写在表格中。 A. 是 B.否 序号 制度名称 备注 6、贵单位发现化妆品不良反应时向哪个部门报告？ A.向省药品不良反应监测中心报告 B.向市药品不良反应监测中心报告 C.向工商管理部门报告 D.向所在地区化妆品监测哨点医院报告 E.向化妆品生产企业或经营企业报告 F.不清楚 G.其他，请说明如何报告 。 7、贵单位接到化妆品不良反应消费者投诉和咨询后，如何处理？ A.填写完整的化妆品不良反应报告表 B.仅记录化妆品不良反应的患者信息及其不良反应表现 C.不知道 D.其他， 8、贵单位发现不良反应时通过何种渠道报告？ A.电话报告 B.通过邮件报告 C.通过监测网络直接进行报告 D.不知道 F.其他，请填写 9、贵单位过去的一年收到的化妆品不良反应报告数是多少？ A.没有 B.3例以下 C.4-10例 D.11-20例 E.21-30例 F.31-50例 G.50例以上 10、贵单位不良反应数据的主要来源有哪些？ A.消费者反馈 B.经营公司反馈 C.零售商反馈 E.其他 11、如果有不良反应反馈数据，企业如何分析这些数据？ A.只存档，不分析 B.初步分析 C.系统分析，改进产品 D.主动收集 E.其他 12、贵单位人员参加了哪些化妆品不良反应监测培训？ A.省局召开的 B.市局召开的 C.县区级召开的 D.国家卫生部门召开的 E.没有参加过 13、贵单位在化妆品不良反应监测和报告过程中遇到那些问题或困难，请列举在下面。 填写人： 联系电话： 邮箱： 单位名称：（加盖公章）