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事故调查信息报送表（空白表） 填报单位：（盖章） 填报人员： 联系电话： 填报时间： 事故编号： 性质认定：□生产安全责任事故 □非生产安全责任事故 住房城乡建设部门在调查组中职责：□组长单位 □副组长单位 □组员单位 □未参加调查组 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 伤亡人员具体信息： 造成直接经济损失（万元）： 事故发生经过（500字内）： 事故原因分析（500字内）： 工程项目名称： 工程类型：□房屋建筑工程 □市政基础设施工程 是否办理施工许可证：□是 □否 是否办理安全施工备案：□是 □否 具体负责安全监督的部门： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目经理： 注册建造师注册编号： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工专业承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工劳务分包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 监理单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 项目总监： 注册监理工程师注册号： 附件：1．事故调查报告 2．政府批复文件 - 1 -