表A药品医疗器械经营企业情况.doc

附件2 市1表A 药品、医疗器械经营企业情况 表 号:市1表A 制定机关:国家食品药品监督管理总局 批准机关:国家统计局 批准文号:国统制〔2012〕41号 企业详细名称（盖章）： 有效期至:2014年 组织机构代码：□□□□□□□□-□ 年 详细地址 通讯方式 配送企业填写 企业基本情况 省（自治区、直辖市） 地（市、州、盟） 县（市、旗、区） 街 号 行政区划代码 □□□□□□ 法定代表人姓名： 负责人姓名： 邮政编码：□□□□□□ 电话号码：□□□□□-□□□□□□□□ 传真号码：□□□□□-□□□□□□□□ 隶属单位详细名称： 年末单位从业人员 人 质量负责人姓名 是否为执业药师 执业药师 人 主任药师 人 副主任药师 人 主管药师 人 药师 人 药士 人 经营许可证情况： 药品经营许可证（批发、配送）：编号 发证日期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 年度验证情况 合格 □ 不合格 □ 药品经营许可证（零售、零售连锁）：编号 发证日期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 年度验证情况 合格 □ 不合格 □ Ⅱ、Ⅲ类医疗器械经营许可证：编号 发证日期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 年度验证情况 合格 □ 不合格 □ Ⅰ类医疗器械经营许可证（备案）：编号 发证日期 年 月 日 有效截止日期 年 月 日 年度验证情况 合格 □ 不合格 □ 药品销售收入 万元 其中：批发 万元 其中：进口药 万元 零售 万元 其中：进口药 万元 医疗器械销售收入 万元 其中：批发 万元 其中：进口医疗器械 万元 零售 万元 其中：进口医疗器械 万元 GSP认证：（通过GSP认证的企业填写） GSP认证时间 年 月 日 认证范围： 证书编号： 有效截止日期： 企业登记注册类型 经营方式 零售连锁企业分部、门店填写 内资 港澳台商投资 110 国有 210 合资经营 120 集体 220 合作经营 130 股份合作 230 独资 141 国有联营 240 股份有限 142 集体联营 143 国有与集体联营