东华三院政府资助安老院舍服务（东华名额）申请.PDFVIP

東華三院 政府資助安老院舍服務（東華名額） 申請表格 申請編號: （由院方填寫） （一） 申請人個人資料 姓名： 性別： （中文） （英文） 出生日期： 年齡： 身份証號碼： 所操方言： 中文住址： 中文通訊地址：（如與住址不同） 電話： 辦公時間聯絡電話： （二） 諮詢人資料 （三）轉介人資料（如適用） 姓名： 轉介人姓名： 性別： 職位： 轉介機構： 中文地址： （如適用） 中文地址： 聯絡電話： 與申請人關係： 電話： （四）院舍地區選擇（有關院舍所屬地區詳情，請參照附表。）  無選擇  指定地區，請註明（可選多於 1 項） 港島區 九龍區 東新界區 西新界區 （五）聲明事項 1. 本人已細閱「申請須知」並明白其內容。 2. 本人聲明申請表內填報所有資料正確。如有虛報，申請將被取消。 3. 本人願意將本人體格檢驗結果及「長者健康及家居護理評估」結果提供 貴院，或由 貴院認可評 估員為本人進行「長者健康及家居護理評估」，以便評估本人入住 貴院安老院舍申請。 4. 在東華三院安老院舍工作之親屬姓名（如適用）： 及所屬單位名稱（如適用）： 日期： 申請人簽署： CSD/ES/CA/001 APPSUB/App/F:CaManual/c7/fy 1/2007 申請入住東華三院政府資助安老院舍（東華名額）須知 一. 申請手續 1. 申請人可來信或於辦公時間內到東華三院社會服務科索取申請表格，亦可 在東華三院網頁下載申請表格（.hk ），填妥後請交 回該辦事處，地址:香港上環普仁街十二號黃鳳翎紀念大樓六樓 （電話號 碼：2859 7620 ），或傳真至2803 2842 。如來信請於信封面書明「申請入住 安老院舍」；或 2. 申請人可經由所住區域的社會福利署或志願機構轄下的綜合家庭服務中 心、醫院內的醫務社會服務部、長者地區中心 、長者鄰舍中心或綜合家居 照顧服務隊社工轉介。 3. 申請人只可選擇安老院舍的區域，如申請人在輪候屆時拒絕入住所選區域 之院舍，將作自動退出申請處理。 4. 所有申請均經由本院社會服務科中央統籌入住組負責處理，申請人如在遞 交申請表格時未能提供一年內有效的「長者健康及家居護理評估」 （Minimum Data Set – Home Care ）結果，本院將在接獲申請人的申請表格 後三個月內安排評估員為申請人進行評估。評估結果合格便會安排申請人 按本院接獲申請表格的日期開始輪候。輪候屆時，本院會按申請人的申請 次序而安排約見，經「長者健康及家居護理評估」符合入住資格後，申請 人須進行體格檢驗，檢驗合格方可獲安排入住院舍。 5. 為了確保本院之安老院舍提供公平及公正的服務，本院院舍工作之員工親 屬均不可