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* 一) 形态异常 3. 膝关节：红、肿、热、痛、功能障碍、积液征，见于RA 、OA、外伤 结核 4. 拇趾、跖趾关节红、肿、痛，及痛风石，见于痛风（Gout.），中年男性多见。 * 三．神经反射检查 反射(reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反射活动受到影响(减弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激的部位，将反射分浅反射，深反射二部分。 * 一、浅反射 1 角膜反射（corneal reflex）被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。 刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接角膜反射。 反射弧：三叉神经眼支→脑桥→面神经核----眼轮匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失→见于患者三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，见于患侧面神经瘫痪（传出障碍） 角膜反射完全消失：见于深昏迷病人。 * 一、浅反射 ② 腹壁反射 方法：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。 反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩。 上部腹壁反射消失—定位于胸髓7～8节病损 中部腹壁反射消失—定位于胸髓8～10节病损 下部腹壁反射消失—定位于胸髓11 ~12节病损 上、中、下腹壁反射消失—昏迷或急腹症、肥胖、老年人，经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。 * 一、浅反射 3. 提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。 双侧反射消失见于：腰髓1～ ２节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。 4. 跖反射：见后 * 二. 深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。 * 二. 深反射 1. 肱二头肌反射：医师以左手托扶病人屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。 2. 肱三头肌反射：(triceps reflex) 医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7～8节。 * 二. 深反射 3. 桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎实，正常反应为前臂旋前，屈肘。反射中枢在颈随5 ~８节。 4. 膝反射：坐位检查时，小腿完全松驰，自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处托起两下肢，使髋、膝关节稍屈、用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。正常反应为小腿伸展。 有些病人精神过于紧张、反射引不出，可嘱病人双手扣起，用力拉紧再试即可引出。反射中枢L2-4。 * 前列腺按摩注意事项：①前列腺按摩指征要明确，一般用于慢性前列腺炎症，如怀疑结核、脓肿或肿瘤则禁忌按摩；②按摩时用力要均匀适当，太轻时不能使前列腺液驱出，太重则会引起疼痛；③按摩时要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理的手法往往会使检查失败；④一次按摩失败或检查阴性，如有临床指征，需隔3～5天再重复进行。 * * 要求 1、熟悉脊柱、四肢的检查方法及病理改变的临床意义 2、掌握神经反射的检查方法及临床意义 * 脊柱(Spine) 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等，检查时应注意其弯曲度及有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。 * 脊柱弯曲度 (一) 生理弯曲度 立位：侧面观察四个弯曲，似“S” 生理弯曲。 背后观察：有无侧弯。 方法：患者立位或坐位，检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，观察脊柱有无侧弯。正常人无侧弯 * 脊柱弯曲度 (二) 病理性变形： 1. 脊柱后凸：脊柱过度后弯称为脊柱后凸(kyphosis)， 也称为驼背(gibbus ) 脊柱后凸多发生于胸段脊柱。脊柱后凸时前胸凹陷，头颈部前倾。 * 脊柱弯曲度 常见原因 佝偻病： 多在小儿或儿童期发病，坐位时胸段呈明显均 匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失。 结核病：多在青少年时期发病，病变常见部位为胸椎下段。由于椎体被破坏、压缩，棘突明显向后突出，形成特征性的成角畸形。