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事業者番号 平成　　年　　月　　日 住　　所 事業所名 代表者名 提出先 国土交通大臣 殿 東北運輸局長 殿 （提出先該当欄に○印を記入すること。） 一般貨物自動車運送事業事業報告書 貨物利用運送事業事業報告書 平成　　年　上?下?全　期 年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで 事　業　種　類 一般貨物（特別積合せ?有） 鉄軌道業 一般貨物（特別積合せ?無） 自動車事業 貨物利用運送事業 その他事業 （事業種類の該当欄に○印を記入すること。） 第１号様式（第２条関係）（日本工業規格A列４番） 事業者番号 事　業　概　況　報　告　書 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日 あて 住　　所 事業者名 代表者 役職 氏名 電話番号 経営規模 資本金の額又は 出資金の総額 千円 発行済株式 総数 株 主な株主（所有株式数の多い順に５名を記載すること） 株　　　主　　　名 発行済株式総数に対する割合（％） 役　　員 役職名 氏名 常勤?非常勤の別 取　締　役 （理事）等 監　査　役 （監事）等 経営している事業 事業の名称 従業員数（人） 営業収入（売上高） 構成比率（％） 合　　計 100％ 備　　考 従業員数は、給料支払いの対象となった月別支給人員（臨時雇用員にあっては、２５人日を１人として換算）の該当事業年度における合計人員を当該事業年度の月数で除した人数とすること。 第２号様式（第２条関係）（日本工業規格A列４番） 事業者番号 一般貨物自動車運送事業損益明細表 平成　　年　　月　　日から平成　　年　　月　　日 住　　所 事業者名 （単位：千円） 営 業 収 益 運送 収入 貨物運賃 その他 計 運送雑収 合計 営 業 費 用 運 送 費 人件費 　　　　　　　　　　（　　　　　　　） 燃　料 油脂費 ガソリン費 軽油費 その他 計 修繕費 事業用自動車 その他 計 減　価 償却費 事業用自動車 その他 　　　　　　　　　　（　　　　　　　） 計 保険料 施設使用料 自動車リース料 施設賦課税 事故賠償費 道路使用料 フェリー?ボート利用料 その他 計 一　般 管理費 人件費 その他 計 合計 営業損益 営業外 収　益 金融収益 その他 合計 営業外 費　用 金融費用 その他 合計 営業外損益 経常損益 （注１）運送中の「人件費」には、運転者、修理工、運行管理者等の専ら事業用自動車の運行に従事する者の人件費を内訳として括弧書きで明記すること。 （注２）庸車費、下請費等他に事業者が支払った費用を、うち数として括弧書きで明記すること。