64例胆囊胃十二指肠瘘的诊断治疗和分析1.docVIP

64例胆囊胃十二指肠瘘的诊断治疗和分析 　　【摘要】目的 总结分析胆囊胃十二指肠瘘的诊断和治疗方法.方法 回顾分析我们从2005年1月至2011 年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊断和病例报告.结果 胆囊胃十二指肠瘘64例,术前诊断率为1/64.64例患者全部手术治疗,依据病情及合并症,实时制定个体化手术方案,63例术后均恢复良好,病发胆囊癌中的3例死亡.结论 胆囊胃十二指肠瘘的临床表现非常复杂,具有明显的不确定性,术前诊断难度较大,胆囊胃十二指肠瘘疑似病例,应当立即采取有效手段进行确诊.手术原则上,一般选择胆管探查、胆囊切除、瘘管切断、瘘口闭合等. 　　【关键词】胆囊胃十二指肠瘘 诊断 治疗 　　胆囊胃十二指肠瘘属于一种复杂的胆内瘘疾病,是胆囊与胃十二指肠之间发生病变从而形成的不正常的通道,是慢性胆囊疾病的并发症,常继发于消化道溃疡及胆石症.胆囊胃十二指肠瘘的总发生率大约占胆系疾病的0.5-1.9%.误诊漏诊率较高,术前诊断率很低,一般在手术中发现,并得到确诊.到目前为止,胆囊胃十二指肠瘘的病例虽然较多报道,但术前诊断率并未得到有效提高,绝大部分的确诊依然发生在术中探查过程中.本文总结分析了我们从2005年1月至2011年12月期间收治的64例胆囊十二指肠瘘患者的诊察及治疗病案,现报导如下. 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料: 本组患者64例,男20例,女44例,年龄区间为34~79岁.平均年龄58岁.病程5个月至21年,其中10年以上者23例,5~10年21例,5年10例.属于单纯慢性结石性胆囊炎患者37例,慢性结石性胆囊炎合并胆总管结石患者12例,慢性结石性胆囊炎合并胃溃疡患者11例,胆囊结石合并胆囊癌4例.除1例术前确诊外,其余均在手术中发现. 　　1.2 症状及诊断方法:胆囊胃十二指肠瘘病情复杂,涉及多个器官,无法通过术前检查直接明确诊断.因此,对于此病症,我们均采取术前影像学诊断和术中探查相结合的方式,对患者病情进行确诊. 　　术前症状:64位胆囊胃十二指肠瘘患者均以胆囊炎或胆石症的病理表现为主,一般在进食油性食物之后或者在夜间发作.主要症状为右上腹部才突发隐痛、胀痛或者绞痛,同时伴随呕吐、发烧、或者黄疸等症状,部分患者则表现出高热、腹痛、黄疸夏柯氏三联症等症状,病情反复发作,可以经过抗炎、解痉等对症治疗之后出现一定好转,有的患者症状为上腹部、剑下区疼痛,伴有返酸、恶心呕吐等症状,误诊为上消化道溃疡.术前诊断:64例均行B超检查,全部提示为胆囊炎或胆囊结石.在64例患者中,胆囊出现明显萎缩者49例.行上消化道造影术18例,确诊为幽门瘘者1例.行CT检查患者16例,7例疑似胆囊占位.行MRCP检查患者12例,2例提示肝内胆管积气.术前共有1例患者明确诊断为胆囊胃十二指肠内瘘,其余63例均为术中探查确诊. 　　1.3 手术方案:全部病例均行手术治疗,手术中发现64例病例均表现出胆囊壁增厚,并且伴有轻重不同的炎症反应.胆囊与附近组织呈紧密粘连.术中一般行常规的胆囊切除术、胃十二指肠瘘口修补,瘘管切断、腹腔留置引流管. 　　单纯慢性结石性胆囊炎患者37例,行胆囊切除+十二指肠瘘修补术;12例行胆囊切除术+瘘口修补术+胆总管切开取石;11例行胆囊切除术+胃瘘修补术/毕II式胃大部分切除术;4例合并胆囊癌患者中,3例行胆囊病灶切除术+十二指肠造瘘+胃空肠BillrothⅡ式吻合术,1例行胆囊癌根治性切除术+十二指肠瘘口修补术+胆管-空肠吻合术. 　　2 结果 　　64位胆囊胃十二指肠瘘患者,61例术后恢复良好,无肠漏、胆漏等并发症发生. 　　4例并发胆囊癌患者中,3例由于胆囊癌转移,医治无效而死亡. 　　3 讨论 　　胆囊胃十二指肠瘘产生的主要原因是由于慢性胆囊炎长期反复发作,合并胆石嵌顿或者胆囊壁受到直接压迫造成的损伤,由消化性溃疡引起得胃、十二指肠穿孔,抑或由胆囊癌侵犯十二指肠壁等多种原因同时作用,形成不同器官之间的内瘘.胆囊胃十二指肠瘘多发生于长期胆管病史的老年患者,并且以老年女性尤为多见[2]. 　　从病因学角度出发,胆囊胃十二指肠瘘大多由于慢性结石性胆囊炎长时间反复发作,导致局部组织坏死穿孔,进而形成瘘管.其他诸如胃、十二指肠或胆道肿瘤、溃疡,以及医源性胆道损伤也可能成为胆囊胃十二指肠瘘的病因,但案例较少[3].因为胆囊结石的体积较大,致使胆囊与十二指肠形成内瘘而使结石进入小肠,或者在幽门处形成瘘管而进入胃部,从而造成幽门梗阻.而进入肠道内的胆结石除了少数随呕吐排出之外,绝大部分随粪便排出体外,其中只有10%左右的直径较大(2.5cm)的胆结石无法通过肠道,从而引起肠梗阻[4]. 　　在诊断过程中,由于胆囊胃十二指肠瘘并没有典型的特异症状或者体征表现,在术前进行诊断具有极大的困难,一般会出现漏