上消化道出血的诊断及外科处理 - slideboom.pptVIP

上消化道出血的诊断及外科处理 外一科 王鹏浩 一、上消化道出血的定义 二、上消化道出血的诊断及鉴别诊断 三、上消化道出血的治疗 上消化道的范围 上消化道是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆。 上消化道出血的定义 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 上消化道大出血一般是指一次失血超过全身总血量的20%(约800~1200ml以上)，引起休克的症状和体征 。 上消化道出血常见的病因 （一）胃、十二指肠溃疡 a.居消化道出血首位，是最常见的病因，占40～50%；年轻人好发 b.3/4为十二指肠球部溃疡出血，大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯 c.常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 d. 表现为黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 e.内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 上消化道出血常见的病因 （二）、门静脉高压症 a.约占20%，骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作； b.有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； c.出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； d.体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 上消化道出血常见的病因 （三）、应激性溃疡或急性糜烂性胃炎 a.起病急骤，约占20%，常以出血为首发症状 b.多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后 c.病变多发生于胃体高位，位于十二指肠的较少，常导致大出血 d.出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 上消化道出血常见的病因 （四）、胃癌 a.很少大量出血，多为少量持续出血 b.有时溃疡型胃癌可引起大量出血 c.年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 d.体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期） 上消化道出血常见的病因 （五）、肝内局限性慢性炎症、肝肿瘤、肝外伤 肝内局限性感染引起胆小管扩张，合并多发脓肿，脓肿直接破入门静脉或者肝动脉的分支，致血液进入胆道，再进入十二指肠引起呕血或便血，亦称胆道出血 上消化道出血的诊断及鉴别诊断 上消化道大出血的临床表现 出血病因和部位的判断 出血量的评估 出血是否停止的判断 上消化道出血的临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 氮质血症 发热 血象 呕血、黑便 是上消化道出血的特征性表现 均有黑便，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 与下消化道出血相鉴别 失血性周围循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 发热 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 血象 失血性贫血 出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 出血病因和部位的判断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血，大量咳血时，可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、喉部出血，注意病史询问和局部检查。 3、排除进食引起黑便，如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等，注意询问病史即可鉴别。 出血病因和部位的判断 出血量的评估 出血是否停止的判断 反复呕