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珠海基本医疗保险二档（城乡居民）申报表
珠海市基本医疗保险二档（城乡居民）申报表
(申报须知附后)
户口簿户号：
户主姓名 家庭住址 邮政编码 联系人 手机号码 家庭电话 声 明
1、申报人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户扣取本家庭申报参保成员应缴纳的城乡居民医疗保险费（含门诊统筹）。
2、开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号(□结算存折账号 □借记卡号) 上扣取申报人报送的本家庭参保成员应缴纳的城乡居民医疗保险费。
3、市外户籍人员参加我市基本医疗保险二档（城乡居民），其保险费（含财政补贴部分）由个人缴纳。
4、申报人了解医疗保险相关政策规定，不得两地重复参加基本医疗保险。如出现两地同时重复参保享受医疗保险待遇的情况，参保人应承担由此而引起的一切法律责任。
特此声明。
申报人签名： 开户人签名： 年 月 日 家 庭 成 员 申 报(在□内打√) 姓 名 公民身份号码 与户主关系 人员类型 缴费类型 参停保
时间 项 目 □本市户籍
□市外户籍
□一般人群 □低保待遇人员 □五保户 □低收入重病患者 □低收入家庭的60岁以上老年人
□重度残疾人员重度残疾人员重度残疾欢迎拨打咨询电话123或登陆/zhrsClient/查询参保缴费情况。
QR-GX-0024
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