埼玉県浄化槽设置指导要纲.docVIP

別紙１ 浄化槽設置届出書 平成　　年　　月　　日 （あて先）さいたま市長 設置者の住所 氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　? 電話番号 浄化槽を設置したいので、浄化槽法第５条第１項の規定により次のとおり届け出ます。 １．設置場所の地名地番 さいたま市　　　　区 ２．種類 ①浄化槽法に基づく型式認定浄化槽 （名称　　認定番号　） ②その他 ３．処理の対象 ①し尿のみ　　②し尿及び雑排水 ４．当該浄化槽において処理するし尿等を排出する建築物の用途及び延べ面積 ㎡ ５．処理対象人員及び算定根拠 人 ６．処理能力 イ．日平均汚水量 ?／日 ロ．生物化学的酸素要求量の除去率 ％ ハ．放流水の生物化学的酸素要求量 ㎎／? ７．放流先又は放流方法 ①側溝　②河川　③湖沼　④海域　⑤地下浸透 ⑥その他（　　　　　　　　　） ８．工事を行う予定の浄化槽工事業者の氏名又は名称及び登録番号 氏名又は名称　　　　　　　登録番号 ９．着工予定年月日 年　月　日 10．使用開始予定年月日 年　月　日 11．付近の見取図 12．その他特記すべき事項 行政庁記入欄 （注意）１．２欄、３欄及び７欄は、該当する事項を○で囲むこと。 ２．11欄は、設置位置、放流経路、放流先、方位、道路及び目標となる地 物を明示すること。 ３．12欄は、処理対象人員と使用予定人員が当面異なる場合にその使用 予定人員を記入すること。 別紙２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表） 浄化槽に関する調書 建築主住所 氏名 電話番号　　－　　－ 建築場所 さいたま市　　　　　区 主要用途 建築物の構造 規模 造　地上　　階　地下　　階建て　延べ面積　　㎡ 建築物の用途 別処理対象人 員算定 建築物の用途 算定床面積 単位当たり算定人員 処理対象人員 （計　　人） 使用予定人員 及び算定根拠 人 便器数 大便器　個　小便器　個　　女子専用　個　兼用便器　　個 種類 ①（　　）認定浄化槽　　　　名　　称　　　　　　　　　　　 認定番号　　－　　－　　－　　 ②その他　　　　昭和55年建設省告示第1292号　　第　　　　号 処理能力 日平均汚水量 ?／日 生物化学的酸素要求量の除去率 ％以上 放流水の生物化学的酸素要求量 ㎎／?以下 浄化槽工事業 者住所?氏名 （登　　　　） 　埼玉県　知事（届　　　　）　第　　　　　号 電話番号　　　－　　　－ 使用開始予定 年月日 平成　　　年　　　月　　　　日 その他特記す べき事項 浄化槽の仕様等 槽の材質 製 排気管 径　　cm　長さ　　m 汚水管 導入管内径　　　cm　　こう配　1/　 排水管内径　　　cm　　こう配　1/　 受付欄 汚水の排水方 法 自然流下 ポンプ　　　　kW　　　　台 通気孔 cm2 注 1　浄化槽設置届出書又は浄化槽変更届出書の正本に２部、副本に１部添付すること。 2　認定浄化槽については、裏面の記入は、省略することができる。  (裏) 方式容量等 処理方法 （フローシート） 各単位装置の名称 室数 内容又は容量 備考